肝外胆道系统梗阻在临床上较常见, 可引起梗阻性疾病, 影像学检查是诊断胆道系统梗阻的主要手段。磁共振胰胆管成像(MRCP)采用重T2加权技术, 获取肝内外胆管的冠状原始图像, 经最大信号强度投影(MIP)图像处理, 达到显示胆道系统空间结构和形态效果。现就我院2005年3月~ 2006年8月收治的胆道梗阻的病例并经手术证实的MRCP资料进行回顾分析, 以探讨其诊断价值。

1 资料与方法

2005年3月~2006年8月患者因上腹部不适, 疼痛, 黄疸等症状, 临床疑有胰胆管疾病而行MRCP检查的36例患者。其中男21例, 女15例。年龄21~71岁, 平均54岁。MRCP检查使用Philips公司Achieva1.5T超导型MRI系统, 利用与SENSE技术相匹配的相控阵线圈及呼吸门控, 患者检查时需空腹, 禁饮食, MRCP检查前行横断的T2WI, 常规行3DMRCP扫描, 对呼吸无规律, 3DMRCP图像影响诊断者, 加扫单次激发快速自旋回波序列, 扫描时屏气。3DMRCP参数:重T2SE序列, 脂肪抑制, 层厚0.9mm, 层数80, FOV260, 重建距阵512×512, 平均次数2。

2 结果

36例病人肝内外胆管结石16例, 胆管癌7例, 胆管炎性狭窄5例, 先天性囊肿2例, 胰头癌4例, 慢性胰腺炎2例。所有结果均经手术病理证实或追踪观察。胆系扩张程度根据Guibaud等^[1]的分类法将胆管扩张分轻、中、重度。胆总管直径在0.7~1.0cm仅肝外胆管扩张者为轻度扩张, 胆总管直径在1.1~1.3cm, 同时肝内胆管扩张者为中度, 胆总管直径在1.4cm以上为重度。36例患者MRCP均显示了扩张的胆管, 胰管及梗阻的部位。

3 讨论 3.1 MRCP技术

MRCP自1991年开始应用于临床以来, 其成像技术和方法一直在不断发展和完善。最早的MRCP应用二维梯度回波序列重T2WI, 一次屏气产生一幅二维图像, 其主要缺陷是空间分辨率低, 运动伪影明显。应用二维快速SE序列法MRCP后, MRCP图像空间分辨率明显提高, 但仍有一定呼吸运动伪影。随后出现的三维呼吸门控快速S E序列法MRCP, 能立体显示胆管树和胰管的形态和结构^[2]。采用呼吸门控技术, 消除了运动伪影, 但扫描时间较长, 一般都需4min以上, 适于配合好的病人。对呼吸无规律的病人, 加扫单次激发快速自旋回波序列, 只需几秒钟完成MRCP检查^[3]。

3.2 肝外胆管梗阻扩张

在临床较常见, 引起胆管扩张, 梗阻的疾病较多。

3.2.1 胆系结石

MRCP能在多角度重建图像上清晰地显示多方位的胆、胰管树全貌, 对胆系结石的信号、大小、形态、数目、梗阻部位和胆管扩张的程度提供了可靠的诊断依据。胆系结石一般的表现为圆形或卵圆形的充盈缺损, 周围以高信号的胆汁; 嵌顿结石则表现为边缘光滑的杯口状压迹, 常合并梗阻以上胆管轻至中度的扩张。诊断中需排除胆管内气体, 血栓, 血凝块等假象。本组16例病人中15例准确, 符合率为93.8%。

3.2.2 胆管的炎性狭窄

胆管炎症及胰腺炎所至胆总管狭窄, 表现为扩张的胆管自近端向远端逐渐变细, 胆总管内未见肿块, 胰管扩张, 胰腺炎性表现。慢性胆管炎在MRCP图像表现为不规则扩张, 间次节段性狭窄, 胆总管内未见肿块, 胰管正常或轻度扩张。本组1例胰头肿块型胰腺炎误诊为胰头癌。

3.2.3 肿瘤性病变所至的肝外胆道梗阻扩张

如胆管癌、胰头癌, 壶腹癌, 十二指肠癌, 转移癌等。胆系癌肿常发生于左、右肝管汇合部, 易侵犯肝总管和近段胆总管。胆管癌表现为胆管截断性的阻塞, 偏心性狭窄及腔内充盈缺损, 梗阻端以上胆管中到重度扩张, 结合常规MRI可发现肝门区肿块。三维MRCP能立体显示肝门胆管癌的空间位置, 观察肿块与肝内外胆管的关系。二维原始图像则能更准确地反映癌肿的实际大小、边界及其在肝管内的浸润情况。本组7例病人中6例准确, 符合率为85.7%。我们体会胆系癌肿的诊断必须结合常规MRI图像, 因为常规MRI图像能提供更多的肿块信息。本组胰头癌3例, 表现为扩张的胆管突然中断, 胰管扩张, 表现为双管征, 胰头肿块。我们体会MRCP必须结合MRI来诊断胰头肿瘤性病变。

3.2.4 先天性病变

先天性疾病如先天性胆管扩张, 环行胰腺, 十二指肠重复畸形和憩室等。MRCP多方位显示肝内外胆管的位置及走行, 并能经三维重建多角度展示胆管系统的特点, 对先天性胆管囊状扩张的诊断有较大潜力。本组胆管的先天性病变中2例均为胆管囊状扩张, 表现为胆总管中段囊状扩张, 边缘光整, 最大径4mm, 1例同时有胆总管上段及肝总管、左右肝管囊状扩张, 胆总管呈葫芦样。

3.3 MRCP优势

以往, 常采用超声和CT来鉴别胆道疾病和胰腺肿瘤, 近年来, 随着影像学技术的发展, MRI对肝外胆道梗阻的原因诊断的准确率明显较其他影像学方法敏感, 已成为无痛性黄疸的首选影像学方法^{[4. 5]}。MRCP对梗阻的定位非常准确, 文献报道其定位准确率为93.5% ~ 100%, 定性准确率为75.0% ~ 90.5%^[6]。与ERCP相比, MRCP可全面显示梗阻的远、近端情况, 并且安全可靠, 为明确诊断和选择合适治疗方案提供依据, 如经皮肝穿支架放置或逆行支架放置等。但仅MRCP重建图像分辨率较低, 可遮盖胆管内的小病灶, 造成漏诊。所以应观察MRCP的原始图像, 如果是肿瘤致胆管梗阻扩张应结合传统的常规扫描序列, 可以观察胰胆管扩张及狭窄的位置、形态, 还可显示肿瘤的位置、大小、范围及肿瘤与周围脏器的关系, 确定肿瘤的来源脏器, 并对肿瘤进行临床分期, 从而决定能否进行根治性手术及治疗方案。

MRCP作为一种简便, 安全, 有效的非损伤性胆胰管成像技术, 是磁共振成像(MRI)在胆胰管疾病诊断上的一个重要突破。MRCP可多方位旋转及多角度观察胆胰管。随着它的成像技术的不断提高, 其安全, 简便已越来越为病人和医生所接受。其价值作用已得到肯定, 并且已起到诊断性内窥镜胰胆管造影术(ERCP)的作用^[7]。