胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)于1983年由Mazu首先提出, 其生物学行为与常见的上皮源性肿瘤有较大的差别, 近年来, 由于免疫组化、电镜及分子生物学的发展, 已证实GIST为一种起源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤, 笔者收集31例有完整影像学资料并经术后光镜及免疫组化检测证实的GIST, 探讨GIST的影像学表现及其诊断价值。

1 资料和方法 1.1 资料

收集2001年4月至2006年5月资料完整的GIST31例, 男19例, 女12例, 平均年龄57岁(31~79岁), 临床表现黑便17例, 腹痛13例, 腹部肿块6例, 上腹部不适5例。出现症状到就诊时间5d~2a。

1.2 方法

2例采用G E单排螺旋CT扫描仪, 4例采用G E双排螺旋CT扫描仪, 25例采用G E HightSpeed 16 CT扫描仪, 扫描前3天内禁服钡剂、钙或含金属药物, 扫描前4h禁食, 扫描前30m in喝水1 000~1 500m l, 2例患者仅行CT平扫, 其余29例行CT平扫加增强扫描, 增强方式:高压注射器经肘静脉团注300典比乐或优维显, 2m l/kg, 速率2.5-3.0m l/s, 增强时相:动脉期及门脉期双期扫描, 电压120kV, 电流280mA, 层厚7. 5mm。重建:25例G E HightSpeed 16 CT平扫及增强图像分别进行标准算法薄层重建, 层厚1.25mm, 间隔1.25mm; 并进行多平面重建。20例采用西门子数字胃肠机进行气钡双对比造影, 造影剂浓度80%~200%。

1.3 GIST恶性诊断标准

① 胃肿块直径大于5.0cm, 小肠肿块大于4.0cm。②肿块内坏死>1/2肿块体积。③邻近组织器官浸润。④远处及腹腔脏器转移。

2 结果 2.1 GIST分布与组织学良恶性

31例间质瘤中22例发生于胃, 其中11例发生于胃贲门处, 10例发生于胃体, 1例发生于胃窦部; 2例发生于十二指肠, 3例发生于小肠, 2例起源于食管, 1例起源于肝胃韧带, 1例起源于后腹膜。良言5例, 低度恶性8例, 恶性18例。

2.2 X射线钡餐造影表现

20例行钡餐检查中, 1例显示食道内充盈缺损, 粘膜破坏(见图 1), 7例显示胃腔内充盈缺损, 呈圆形, 局部粘膜展平, 粘膜未见破坏, 7例表现为胃腔被推压(见图 6), 1例未见阳性表现; 4例十二指肠或空回肠GIST表现为肠腔内充盈缺损见图 4。

2.3 CT表现

2例食管GIST, 肿块大小约3.0~6.1cm, 平扫密度略低于肌肉(见图 2), 1例增强后表现为中度强化, 1例强化不明显(见图 3)。22例胃GIST, 6例为腔内肿块, 8例胃腔外肿块, 7例表现为跨腔内外肿块呈哑铃状(见图 7), 1例表现为胃壁局限性增厚。肿块邻近管壁未见增厚, 肿块最小直径约1.0cm, 最大约15cm, 13例超过5cm; 4例密度均匀, 与肌肉密度相仿; 19例密度不均, 内可见低密度坏死区, 其中2例内可见气体影(见图 8), 1例同时可见肝包膜及腹膜多发转移灶。胃GISTCT平扫CT值28~45Hu, 增强后动脉期表现为轻度强化, 门脉期表现为4例均匀强化, 19例厚壁环状中度强化, 强化绝对值28~62Hu。5例十二指肠或空回肠GIST直径均小于2.0~3.0cm, 增强后表现为中度强化(见图 5)。1例肝胃间隙及1例腹膜后GIST直径分别约5.8cm、6.2cm, 与邻近结构分界欠清, 其内密度不均, 增强后呈环形强化, 并可见低密度坏死区。

2.4 GIST良恶性评价

CT根据1.3判断GIST的良恶性结果见表 1

本组资料CT判断GIST的良恶性敏感度为84.6%, 特异度为80%, 其中肿块大于5.0cmGIST 14例, 均为恶性。8例低度恶性肿瘤有4例误诊为良性。

3 讨论

GIST是起源于胃肠道肌壁间的间叶性肿瘤, 位于粘膜下、肌壁间、浆膜下、肠系膜及腹膜等, 瘤组织主要有两细胞形态, 即梭形细胞和上皮样细胞, 光镜下很难与胃肠道平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤鉴别, 鉴别主要靠免疫组化^[1]。本组病例均经免疫组化确诊, 其中CD 34和CD 117同时阳性26例, 3例CD34阳性而CD 117阴性, 1例CD117阳性而CD34阴性, 27例Vimentin阳性。

文献[2]报道GIST好发于老年人, 大部分为恶性, 可发生于消化道的任何部位, 大约60%~70%发生在胃, 20%~30%发生在小肠, 其他少见部位有结肠、直肠、食道、肠系膜、网膜、后腹膜等。本组资料, 平均发病年龄57岁, 恶性占83.9%, 74. 2%发生于胃, 16.1%发生于小肠, 6.5%发生于食管, 3.2%发生于其他部位, 与文献报道大致相符。

传统的X射线钡剂造影检查由于方便、实用仍然是诊断消化道疾病的常规方法, 主要表现为粘膜下肿块, 可表现为腔内充盈缺损或肠腔受压变形, 局部粘膜展平, 造影检查有一定的局限性, 当肿块较小或主要向腔外生长时容易漏诊, 本组资料1例胃GIST只有1.0cm, 造影检查为阴性。另外, 小肠造影时, 尤其当病灶位于盆腔组小肠时, 极易出现漏诊, 需仔细观察并用压迫器压迫小肠, 以确定有无病灶。钡餐造影检查由于无法明确肿块的大小、范围、内部情况及有无转移, 故确定间质瘤性质时有一定的局限性, 但造影可直观的观查邻近管壁的侵犯情况。文献报道^[3]小肠的GIST有沿肠壁生长的趋势, 本组资料小肠GIST主要表现为肠腔内的肿块, 而胃的GIST则有沿胃壁生长的趋势。GIST的CT表现为粘膜下肿块, 增强后可见正常粘膜强化, 此有助于和上皮源性肿瘤鉴别。CT在判断G ITS良恶性方面较造影检查有明显的优势, 良性者表现为密度均一, 肿块多小于3.0cm, 恶性者肿块多较大, 其内可见大面积液化坏死, 甚至气体影, 本组有2例肿块内出现气体影, 低度恶性与良性GIST有时鉴别困难, CT增强后实质部分强化多较明显, 本组资料中未见肿块内出现钙化灶。随着多排螺旋CT的出现及图像后处理技术的发展, 可清楚的观察GIST的立体结构及累及范围^[4], 本组25例GIST多排螺旋CT检查图像均可较明确判断肿瘤的起源及累及范围。

本组无DSA及MR检查病例, 文献[5]报道DSA可见肿瘤染色, 但随着多排螺旋CTA的应用, 已可以部分取代DSA检查作用。MR由于价格昂贵、速度慢在消化道检查中有一定的局限性, 目前国内尚未见MR诊断GIST的影像报道, 但Angela D报道^[6]GIST的MR信号无特异性, 但MR对肿瘤内的出血判断准确。另外MR可多方位成像, 有力于判断肿瘤的起源及范围, 相信随着MR技术的发展MR在胃肠道肿瘤诊断中必将发挥重要作用。

综上所述, 虽然GIST并无特征性的影像学表现, 但通过本组31例病例资料分析可发现当胃肠道出现腔内、腔外尤其是跨腔内外生长的肿块, 影像学表现为粘膜下病变特征, 其内密度不均, 尤其是肿块出现气体, 增强后实质成分明显强化时, 应考虑到间质瘤可能, 当然确诊仍然依赖于病理, 而螺旋CT尤其是多排螺旋CT在GIST定位、定性诊断中具有无可替代的重要价值。