肝脏肿瘤介入治疗术中术后所出现的并发症, 轻重程度不等, 发生频率不等^[1~7], 国内外尚无明确界定标准。笔者从临床, 病理, 血管解剖和变异, CT, DSA表现等多方面探讨并发症的发生原因, 并讨论其避免和预防措施。

1 对象和方法 1.1 对象

1997年4月至2004年4月, 共完成586例肝脏肿瘤1 054次(平均每例1.8次)经动脉化疗或和栓塞治疗。586例, 男性392例, 女性194例, 年龄18~82岁(平均41.6岁), 其中原发性肝癌522例, 肝转移46例, 肝血管瘤18例。全部病例均有术前后CT、B超或MR检查, 心肝、肾功能、甲胎球、血常规、出、凝血时间等实验室检查。

1.2 方法

血管选影机为美国GE公司生产的1 250 maLCV ⁺, 化疗栓塞的操作常规:经股动脉穿刺、插管腹腔干和肠系膜上动脉, 或肋间动脉、膈下动脉、内乳动脉作栓塞前全面血管造影。导管固定于肝总或肝固有动脉注入化疗药(表阿霉素40 ~60 m, 顺铂40~80 mg, 5Fu800 ~1 250 mg), 然后超选肿瘤供血动脉, 如肝左、中、右, 膈下动脉远段, 注入碘油加抗癌药混悬剂5 ~15 ml, 最后注入少量明胶海绵颗粒栓塞供血动脉。

2 结果

586例1 054次介入治疗术中和术后共出现并发症45例次(45/ 1054), 见表 1, 其中: ①胆囊炎5例(有两例行手术切除胆囊); ②术中发生急性左心衰肺水肿2例, 经临床抢救24小时内缓解; ③碘过敏反应8例, 1例导致休克; ④CT见胃肠、胰腺、脾脏等脏器碘油沉积9例; ⑤肝肾综合症3例, 1例在三天内死亡, 3例均为大面积肝癌, 三次以上TACE治疗; ⑥肝癌行膈下动脉栓塞, 导致截瘫1例; ⑦肝脓肿2例; ⑧穿刺部位血肿4例, 1例行手术剥离; 导管导丝致胸主、腹主、髂总动脉夹层6例, 仅有短暂的胸痛、胸闷症状, 未做任何处理; ⑨消化道出血3例; ⑩肝破裂2例。

3 讨论

栓塞后胆囊炎, 常发生在术后第三天。介入治疗仔细辨认胆囊动脉, 尽量超选或避开, 常规使用3F同轴导管, 在透视下缓慢推注栓塞剂, 一旦发现阻力增加和返流, 则停止栓塞, 回抽或缓慢冲洗导管。严重的血管痉挛:有时放弃栓塞, 用利多卡因或罂粟碱解除血管痉挛再行栓塞, 治疗时间因此延长1-4 h。预防措施包括:推送导管导丝时动作要轻巧, “巧”即用手法旋转导管, 在腹腔干和肝总动脉不用导丝引导。肝血管瘤和转移瘤病人血管容易痉挛, 国内多用利多卡因, 国外学者提倡用罂粟碱, 解除血管痉挛。我们经过临床观察, 罂粟碱优于利多卡因, 扩张血管作用快, 在短时间内可解除血管痉挛, 完成插管和栓塞治疗。碘过敏反应, 严重者导致休克。这些病人全部运用国产离子型造影剂泛影葡胺, 过敏症状包括荨麻疹, 呼吸困难, 低血压休克。经抗过敏处理全部缓解。作者提倡常规使用非离子型造影剂, 加强介入治疗的急救和护理。CT见胃肠、右下肺、胸膜、胰腺、脾脏等脏器碘油沉积, 临床症状不明显。原因多为没有超选栓塞, 或有血管变异及吻合支, 发生意外栓塞。肝肾综合征, 多在栓塞后3天内死亡, 出现尿闭等严重的肾功能衰竭。对肝癌尤其是多次TACE治疗者, 肝功能较差是相对禁忌, 若肝肾功能均差应视为TACE的绝对禁忌症。术中发生急性左心衰肺水肿, 经临床抢救可在24 h内缓解。凡有心脏病史或老年病人, TACE治疗前和术中应预防性给药, 心电监护和急救措施齐全。肝癌行膈下动脉栓塞导致截瘫。DSA见弥漫性肝癌, 门脉癌栓, 右膈下动脉参与肿瘤供血, 其近端与右肾上腺, 肋间动脉有交通支。超选膈下动脉注入栓塞剂超液态碘油。30min后行腹股沟加压包扎时病人即出现截瘫。至4个月后病人死于肝癌肝功能衰竭, 截瘫无好转。文献上无相同的报告, 经尸体解剖学研究发现^[7], 右膈下可与右肋间动脉吻合, 即使超选有时也难免发生脊髓动脉栓塞。回顾性分析此例截瘫DSA表现右膈下动脉有较多的吻合支, 中线部位有散在的斑点状染色, 可能有异常吻合与血管变异或畸形存在。介入放射医生在栓塞膈下动脉时应高度重视。仔细辨认其异常吻合, 用微导管绝对超选, 必需栓塞时建议用固体栓塞剂, 直径大于350 μ m。穿刺部位血肿, 严重者行手术剥离。导管导丝至动脉夹层, 仅有短暂的胸痛胸闷症状, 不需做任何处理。这些动脉夹层多在动脉导管成袢或选择腹腔干, 肝总, 肠系膜上动脉时所至。此类并发症多少与医生的导管操作熟练程度密切相关。肝脓肿形成, 文献上也有报道^[5], 机理是明胶海绵栓塞后可形成肝脏梗死, 然后形成脓肿。预防TACE后的肝脓肿, 需常规使用足够的抗生素, 碘油栓塞后控制明胶海绵的栓塞剂量, 尤其是肿瘤较大时。栓塞后1周内消化道大出血或肝脏破裂。前者多有门脉癌栓, 肝硬化较重, TACE后门脉压力进一步增高, 导致门静脉侧支破裂出血。肝癌栓塞后破裂, 均因栓塞剂量过大, 超过15 ml/次。笔者倾向综合性介入治疗, 如有门脉癌栓者, 应首先处理癌栓^[6], 让门静脉再通或支架, 或改用PEI等其他介入技术; 肿瘤大于10 cm者, 不能追求完全填塞, 栓塞剂量每次要控制在15 ml以内。

笔者按照肝脏肿瘤介入治疗并发症, 从临床, 病理, 血管解剖和变异、CT、DSA表现等多方面探讨并发症发生原因。肝癌行膈下动脉栓塞导致截瘫, 急性左心衰肺水肿, 肝肾综合征等并发症在国内外鲜有报道。不断完善肝癌介入治疗规范化条例, 还需做更大样本的和多中心合作的临床研究。