《职业病防治法》颁布的目的是为广大的接触职业危害因素的工作人员提供健康上的保障, 使接触各种职业危害因素而患职业病的人员得到及时的诊治。然而, 职业病的诊断需要以各种临床检验资料为依据, 并结合临床症状方可做出判断。各级各类职业健康检测部门为了保障广大职业人员的健康, 依据各种职业特点, 制定了相应的临床检验指标, 但由于各种原因, 各实验室内和实验室之间很少开展质量控制工作, 致使实验室之间的结果没有可比性, 其结果是部分职业危害没有得到准确的诊断, 贻误职业病患者的救治, 直至给患者造成更加严重的伤害。因此, 开展职业健康检验质量控制, 保证检验结果的准确具有非常重要的意义。笔者就目前放射工作人员实验室检查中存在的问题和今后开展质量控制工作探讨如下, 供同行参考。

1 存在的问题

在我国, 放射工作人员的职业健康查体基本上都是在各级卫生防疫站(现改革成为疾病控制中心)和承担预防医学工作的科研院所的临床检验机构进行, 不像临床医院一样将实验室的室内质量控制和室间质评成绩作为二级以上临床医院等级评审的重要指标^[1], 基本上是各自为政, 一般本单位都没有放射职业病门诊, 实验室没有机会直接与临床结合, 导致即使出现错误的或模棱两可结果也缺少复检。目前, 大多数实验室都将血液学指标、免疫学指标、遗传学指标作为放射工作人员职业健康检验项目, 下面就这几类指标在实际操作时存在的问题作分析。

1.1 血液学指标

血液细胞对电离辐射较敏感, 一般实验室都将血球计数、血红蛋白作为常规检验指标, 特别是白细胞计数是放射工作人员普遍关心的问题。然而, 在标本采集、标本制作和测试过程中都存在影响结果的因素, 譬如:采血部位、采血时间、性别、吸管容量不准确、以及仪器工作条件的变化等, 这些因素都将直接影响血液学指标的准确与否, 从而不能正确反映放射工作人员的辐射危害程度。如不进行质量控制, 量值不能统一, 则实验室间的结果没有可比性, 也没有可靠性。

1.2 免疫学指标

血液免疫学指标能反映放射工作人员的免疫功能状态, 因为电离辐射作用人体后, 其免疫系统会出现相对特异性的变化, 例如小剂量的免疫刺激作用, 表现为免疫功能的增强, 大剂量电离辐射表现为免疫功能的抑制甚至免疫器官的毁损, 导致免疫功能低下。通常, 实验室中开展免疫球蛋白的检测和细胞免疫功能的测定, 如: IgG、IgA、IgM、IgE、和T淋巴细胞亚群的测定来反映放射工作人员的免疫状况。在检测过程中常用实验试剂盒来进行测定, 用于放射工作人员查体的试剂盒厂家不统一; 试剂盒的批间差异没有比较; 没有统一的质控标准血清, 无疑会致使结果出现偏离, 导致诊断的不准确。

1.3 细胞遗传学指标

主要有外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率的检测分析。细胞遗传学工作的特点是:研究对象为活的细胞, 手工操作多、环节多、时间较长、易受各种因素的影响而导致结果的偏离^[2]。

2 质量控制

质量控制的目的是为了监测和评价本实验室工作质量, 考察实验室、工作人员、仪器的工作状态, 为职业人员如实提供临床检验资料。它包括室内质量控制和室间质量控制两部分内容, 从人员到设备各个环节都有质量保证的工作内容。

2.1 人员素质

临床医学检验是一项专业性强、涉及知识面较宽的专业, 从事本专业的人员必须具有良好的职业素质和专业素质, 才能做好这项工作。必须具有全面的质量控制观念, 这是质量控制程序的基础。放射工作人员的健康检验要求我们不但要有扎实的临床检验知识, 还必须具有放射损伤的知识, 必须充分了解各种照射的损伤特点, 以确定合适的临床检验分析项目。

2.2 试剂和设备

放射工作人员健康检验工作中, 选择合适的检验试剂和设备是非常关键的。保持这些设备的良好工作状态尤为重要, 包括设备的档案管理和日常的维护校验。同时, 实验室的每一位工作人员都必须了解和掌握相关仪器的属性及保养方法。

2.3 质量控制程序

实验室质量控制工作的开展必须要有切实可行的工作程序, 也就是质量保证计划, 它包括人员培训计划、设备管理计划、实验室检测项目的定期筛选计划以及实验室样品采集处理程序等内容, 根据本实验室的条件和工作特点, 制定出实验室的检验质量控制计划, 并定期开展工作。

3 做好质量控制工作的几点建议 3.1 做好质量控制计划

各级职业健康检验部门都应该制定合理的计划, 使实验室的工作有章可循。

3.2 形成全国质量控制体系网络

由国家级职业卫生技术服务机构牵头, 辐射全国各级职业技术服务机构。由权威性的机构研制质量控制标准物质或生物标记物, 定期进行各实验室的质量控制工作。

3.3 经常性室间比对

各实验室之间定期或不定期的对同一样品进行相同的检验, 比对其结果, 找出差异的原因。

3.4 加强实验室人员的专业素质培训

放射卫生工作发展迅速, 国际国内开展的研究较多, 能反映和表达电离辐射损伤的技术日新月异, 这就要求专业技术人员不断更新自己的知识层面, 提高自己的专业知识水平, 进一步提高实验室的检测检验能力。

3.5 加强实验室设备、试剂的管理

定期对检验设备进行检定校验, 严格把握试剂盒均为国家批检产品, 以使实验室保持良好的工作状态。

3.6 确立常规和复查检测项目

根据电离辐射损伤效应特点, 确立实验室检测的常规项目和复查检验项目。辐射损伤根据不同的剂量将出现不同的效应, 不同的损伤期也有其不同的表现。除常规检查项目外, 还应根据从业人员接触放射线或放射性同位素的类型、方式及靶器官的不同, 测重于检查不同的项目。同时, 由于电离辐射的致癌效应, 除常规项目外, 还应考虑进行早期发现癌症的相关检查。对于急性损伤, 则必须进行外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率的分析, 以进行剂量的生物估算, 达到准确诊断的目的。对于上岗前放射工作人员的健康检查, 则应考虑与从事放射工作相关的禁忌症的检验以及从事放射工作的本底健康资料为目的的检验^[3], 因此必须系统和全面。