《职业病防治法》^[1]颁布后, 卫生部相继公布了配套法规, 笔者针对放射工作人员健康管理方面如何执行卫生部第23号令《职业健康监护管理办法》^[2], 开展放射工作人员职业健康检查及健康评价进行讨论。卫生部第23号令^[2]对放射工作人员的健康管理提供了依据, 使得放射工作人员的健康检查更加规范, 对放射工作人员健康检查周期及健康检查项目进行了明确规定, 但按照卫生部第23号令^[2]中规定的放射工作人员健康检查项目进行放射工作人员职业健康检查, 在某些方面与放射工作人员健康标准^[3]及卫生部第52号令^[4]《放射工作人员健康管理规定》某些方面出现了不一致, 给医疗卫生服务机构在放射工作人员健康管理及健康检查方面带来一定的困难, 用人单位及劳动者对职业健康检查项目及健康检查结果易提出疑问, 且卫生监督机构执法依据不充分。

1 健康检查项目 1.1 职业禁忌症

卫生部23号令^[2]规定的放射工作人员检查项目与《放射工作人员健康标准》^[3]要求不同, 卫生部23号令^[2]规定放射工作人员职业禁忌症“严重的呼吸、循环、消化、血液、内分泌、泌尿、免疫系统疾病, 精神和神经系统疾病、严重皮肤疾病, 严重的视听障碍、恶性肿瘤、严重的残疾, 先天性畸形, 遗传性疾病, 其他器质性或功能性疾病, 未能控制的细菌性或病毒性感染”未规定疾病的名称、对疾病的严重程度不明确, 疾病的严重程度及分级不清。特别是上岗前检查, 检查项目与职业禁忌症不相附, 规定的检查项目不能明确解释“消化、内分泌、免疫系统疾病, 精神和神经系统疾病、严重皮肤疾病, 严重的视听障碍, 其他器质性或功能性疾病, 未能控制的细菌性或病毒性感染”。对上述职业禁忌症, 是否能够以明确的疾病名称来划分职业禁忌症的范围。接触外照射与接触内照射放射工作人员的健康检查项目不相同, 如上岗前检查项目:放射性厂矿人员心肺功能检查具体检查项目不明确, 给职业健康检查带来困难。接触内照射(放射性核素)的工作人员在岗期间的职业健康检查测定放射性核素为必检项目, 为日常工作带来一定的困难, 特别是基层单位, 不具备检测条件, 此项目是否作为接触内照射放射工作人员每年一次的定期的检查项目应加以考虑, 但应作为应急救援时职业健康检查必检项目。

1.2 危害他人疾病

根据职业病防治法^[1]对职业禁忌症的规定: “从事作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。”肝炎作为危害他人疾病, 应必须检查。卫生部23号令^[2]规定放射工作人员健康检查对肝炎免疫指标单独检查乙肝表面抗原(HbsAg), 目前, 正常人群HbsAg 20%阳性, 仅有乙肝表面抗原阳性不作为职业禁忌症的筛选指标, 笔者认为检查乙型肝炎五项, 根据乙肝五项来筛选职业禁忌症。另甲肝抗体及丙肝抗体也应作为职业禁忌症的筛选指标, 甲、丙肝抗体阳性无论血清酶学是否支持, 均应作为职业禁忌症处理。放射工作人员肝功能检查项目单一, 目前全国医疗卫生服务机构的肝功能检查多为组合项目, 分别使用丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酪氨基转肽酶(GGT)、总蛋白(TP)白蛋白(ALB)总胆红素(TBIL)等多种血清学指标, 卫生部23号令^[2]规定肝功能为谷丙转氨酶(SGPT)、锌浊度试验(TTT)、乙肝表面抗原(HbsAg), TTT已被卫生部发文明令禁止的项目, 因此, 肝功能只能检查谷丙转氨酶、乙肝表面抗原(HbsAg), 检查项目单一, 不足以说明肝功能改变。且SGPT单独升高, 没有其他的检查指标配合, 很难作为职业禁忌症的筛选指标, 及做出明确的临床诊断。如果在SGPT升高基础上继续检查其他的血清酶学指标, 检查项目不明确, 同时会给受检者带来第二次医学损伤, 故肝功能检查应以组合血清酶学检查为宜, 需明确规定检查项目。

1.3 肿瘤因子的测定

卫生部23号令^[2]规定放射工作人员上岗前、在岗期间的健康检查测定甲胎蛋白(AFP), 该项目在临床检验中存在着5%的假阳性, 对放射工作人员进行健康检查经常是人群检查, 因此对于5%的假阳性很难解释, 易给受检单位及劳动者本人带来不必要的重复检查, 此外, 放射损伤所致肿瘤的敏感器官也不是肝脏, 如果AFP阳性, 检查医师很难提出处理意见, 建议应尽快寻找相关的测定癌前疾病的早期敏感指标, 以利于在放射工作人员的健康检查中应用。AFP是否作为放射工作人员职业健康检查的必检项目有待商讨。

1.4 内分泌、代谢疾病检查

放射工作人员健康标准^[3]中对甲状腺疾病、代谢性疾病的某些指标均明确规定为检查项目, 卫生部23号令^[2]对此未做明确规定, 且在放射工作人员健康检查中未涉及到内分泌、代谢疾病的检查, 我们建议放射工作人员健康检查应把血甲状腺素(T3)、促甲状腺素(T4)、空腹血糖(FBG)、血酯作为放射工作人员健康检查中必检指标, 以利于筛选职业禁忌症。

1.5 细胞遗传学检查

目前全国各省对细胞遗传学检查方法较多, 正常值不统一, 甚至有个别医疗检查机构在放射工作人员健康检查中不进行细胞遗传学检查, 我们认为, 放射工作人员上岗前、在岗期间、应急医学检查时细胞遗传学指标应作为必须检查项目, 但国家已颁布标准《微核及染色体在剂量估算中应用》, 故应统一实验方法及正常值, 并对该项检查的职业禁忌症应做出明确规定。对放射工作人员上岗前、在岗期间检查细胞遗传学指标应规定保留微核、染色体标本的时间, 以备应急医学检查作对照。

2 检查周期

放射工作人员的工作类别不同, 其所受照射的当量剂量有很大的差别, 如果不对其加以区别, 则放射工作单位积极与消极不能得到相应利益上的体现。在受照剂量上存在差异, 如放射工作人员受照当量剂量有大于职业限值20 mSv/a, 5 ~20 mSv/a之间的, 还有小于5 mSv/a的, 体检周期应不同, 在工作类别上有受照剂量均衡, 稳定的如探伤室探伤、X射线检查诊断医师, 也有受照剂量在不同时间或每次工作时变异很大的, 如现场探伤、介入治疗, 骨科手术, 在放射工作性质上有外照射与内照射的区别等, 对其应有不同的健康检查周期, 有不同的受检项目要求。

3 健康评价

放射工作人员的健康评价是职业健康检查的主要目的, 但如何评价是医疗卫生服务机构的难点, 笔者认为医疗卫生服务机构进行放射工作人员职业健康检查应做出如下几种健康评价。

3.1 个体评价

职业健康检查报告应对各种医疗检查结果进行报告并分析, 筛检出职业禁忌症及危害他人疾病, 为卫生监督部门进行日常卫生监督提供依据。根据卫生部第23号令^[2], 上岗前放射工作人员职业禁忌症如下: ①血常规异常(按照放射工作人员健康标准^[3]执行); ②眼晶体混浊以出现点片状混浊应视为职业禁忌症; ③传染性疾病(甲、乙、丙型肝炎及结核病活动期)应作为职业禁忌症; ④对其他检查项目异常应慎重处理。

3.2 在岗期间放射工作人员职业禁忌症

① 血常规异常(按照放射工作人员健康标准执行); ②眼晶体混浊以出现片状混浊应视为慎重处理; ③传染性疾病(甲、乙、丙型肝炎及结核病活动期)应暂时作为职业禁忌症; 如经复查病情稳定且无传染性继续进行原工作; ④对其它检查项目异常应慎重处理。

3.3 群体评价

职业健康检查报告应对受检人群进行系统分析及评价, 检查结果应反映出职业危害因素的变化, 以利卫生监督部门为作业环境进行有害因素评估。