放射治疗系肿瘤治疗的四种主要手段之一。在手术、放疗、化疗和中医药这4种治疗手段中, 放疗技术是医院设备投资最大、治疗费用较高、最易使病人受到额外辐射伤害和因病致贫、返贫的治疗方法。近年来, 随着我国经济形势的好转, 放射治疗发展较快, 医用加速器的数量全国已有近600台, 而且每年大约以15 %的速率增加, 加上⁶⁰Co治疗机等全国已有1 700余台放射治疗设备。这标志着我国的放射治疗设备日趋先进和普及, 医疗条件逐步改善。但值得关注的是设备引进失控、技术人才短缺、应用技术滞后, 使巨额投资引进的先进设备在忽视医疗质量和病人安危的低水平条件下运转。笔者认为这是在市场经济条件下由多种因素形成的一种畸形发展, 急需严格规范管理。笔者拟就其中的部分有关问题发表一些看法, 以期引起有关方面的重视。

1 问题 1.1 对放射治疗技术的认识问题

众所周知, 放射治疗是利用放射治疗设备(如⁶⁰Co治疗机、医用加速器、X刀、γ刀等)发射的放射线(如X射线、γ射线等)照射肿瘤组织达到抑癌、治癌的目的。首先应充分认识放射线是一把“双刃剑”。它既可以治病, 也可以致病。用之合理、用之得当, 可使病人受益; 反之, 放射线就是一种无形的杀手, 而有害于病人。临床观察和研究资料表明, 放射线可以杀灭肿瘤细胞, 同样也可以损伤正常组织。吴湘玮等^[1]曾报道放射治疗肺癌, 因照射野和照射剂量过大而导致22例致死性放射性肺炎。这种因放射治疗而导致肿瘤病人死于非肿瘤因素或加速肿瘤病人死亡的公开报道极少, 而且也很少有放疗单位将此视为医疗事故者, 这是因为对癌症较为普遍的认识是治与不治、治好与治坏其结局都一样。再者, 由于粗枝大叶的放射治疗造成周围正常组织严重放射损伤的报道很多, 毋需一一赘述。

另外, 放射线是一种物理性致癌因素。近几年, 对放射治疗首发癌之后而诱发第二种乃至第三种癌的国内外报道^{[2, 3]}已引起辐射防护界的关注。而且放射治疗诱发第二种、第三种癌的瘤谱相当广泛, 几乎涵盖了人体各个脏器和系统, 有31种之多。因此, 我们不仅要重视放疗设备的引进使更多的肿瘤病人得到放射治疗, 而更应该关注如何保护病人, 控制放疗对其正常组织的致命损伤及其诱发癌的再发生问题, 从而使放射治疗技术日臻完善与发展。

1.2 放射治疗设备的配套问题

实施放射治疗必须有与治疗机配套的辅助设备, 如用于肿瘤定位的模拟定位机、测定照射剂量的剂量仪和标准体模等, 这是开展放射治疗的基本条件。但据江苏省的调查^[4], 有21.6%的放疗单位未配备这些辅助设备。吉林省调查^[5] 15个放疗单位中有4个单位未购置模拟定位机和输出剂量仪。内蒙调查^[6]全区20个放疗单位中, 只有11个单位辅助设备齐全, 其余单位不是没有模拟定位机, 就是缺少剂量仪, 有的单位虽配置了TPS, 但利用率很低。设备不配套, 质量控制未开展, 调查发现医用加速器的输出量误差在5 %~16 %之间, 钴疗机的误差高达10%~28 %, 均整度偏差最大可达30%。这些调查情况说明, 大约有20 %以上的放疗单位使先进的放疗设备在低技术水平、无视病人安全的状态下运转。如果就凭一台治疗机开展放疗, 会给病人造成什么样的后果可想而知。

适形调强放疗(精确放疗)才能使肿瘤组织接受致死性照射而最大限度地保护正常组织, 真正达到放射治疗延长病人生存期的目的。但目前在全国近800余家放疗单位中, 有相应设备和技术条件可以进行精确放疗的医院不过几十家。据笔者了解, 就是在这些有条件进行精确放疗的单位, 由于病人多, 时间紧, 对多数病人也难以做到个体化的精确放疗。这是值得引起各方关注而涉及我国医疗质量和人性化医疗服务的问题。

1.3 放射治疗的技术人才问题

放射治疗设备均系高科技产品, 必须有与之相应的专业技术人才正确使用和维护, 才能充分发挥这些先进设备的效能。特别是要做到精确放疗, 就需要有计算、设计准确照射剂量的专职放射物理师、有懂得放射生物学并具有一定放射临床经验的放疗医师以及熟悉放疗设备之性能、熟练掌握照射技术的放射技师。只有这三方面技术人才的通力合作、密切配合, 才能正确的实施精确放疗。但目前的现状是设备引进, 人才短缺, 而技术滞后。为了尽快收回巨额投资, 有些医院在放射治疗的基本条件(配套辅助设备和技术人才)尚不完全具备的条件下, 即仓促开诊。吉林省调查^[4]在15个放射治疗单位中只有5个单位有专职放射物理师, 6个单位有兼职物理师, 4个单位没有物理师, 而省内放疗单位的所有物理师均未经过专门培训, 只是到相应一些医院去进修和自学一些有关知识, 而且文化程度都相对偏低, 难以胜任放射物理师的工作。由于监测仪器和技术人才的限制, 大多数放疗单位未能开展关乎医疗质量和病人防护的质量保证和质量控制。这是值得引起重视的现实问题。

2 建议 2.1 开展调查研究

以促进放射治疗全面、协调、健康发展为目的, 开展较大范围(如几个有代表性的地区)的放射治疗状况调查, 摸清基本情况, 研究对策, 为卫生行政部门的正确决策提供科学依据。

2.2 加强执法力度, 严格规范管理

在上述调查研究的基础上, 进一步修订完善现行卫生行政法规—《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》, 要将放射治疗必须配备的辅助设备和必须具有的专职放射物理人员等明确提出、细化, 并作为发放“三证”的必备条件之一。卫生监督部门应严格执法, 严把“三证”的发放关。同时应规定放疗单位必须建立自主管理体系, 具有防护安全管理组织和具体的管理规范。

2.3 加速培训技术人才

多渠道、多种形式加速培训放射治疗技术人才, 并经严格的资格考试, 持证上岗。有关高等院校应开设放射治疗专业课, 培养专门人才; 各省可委托有培训条件的学校或医院举办短训班, 培养能基本掌握放疗技术的人才, 以解燃眉之急。