原发性输尿管癌是泌尿生殖系统中较少见的肿瘤, 近年来本病的发病呈增加趋势。现将大连市友谊医院1998年~2003年经手术及病理检查证实的14例病例, 就其术前影像学情况作回顾性分析。

1 资料与方法

男性8例, 女性6例, 年龄36~95岁。无痛性肉眼血尿14例, 时间5 d ~9个月不等, 最长达3 a之久。2例见条状血块, 1例伴肾绞痛, 4例患者有腰痛, 3例有膀胱刺激症状。均未触及腹部包块。14例行尿脱落细胞学检查, 阳性9例。10例行静脉肾盂造影, 7例患侧肾不显影; 2例见输尿管腔内充盈缺损, 管腔不规则狭窄; 1例只见输尿管管腔不规则狭窄, 狭窄上段的输尿管及肾盂肾盏扩大积水。3例行逆行肾盂造影, 1例输尿管上段梗阻, 呈鸟嘴样改变; 1例见输尿管腔内充盈缺损, ,管腔不规则狭窄, 上段输尿管及肾盂肾盏扩大积水; 1例插管于输尿管上段内打折受阻。14例均行B超检查, 11例提示肾盂积水; 2例见输尿管腔内充满实质回声区, 诊断为输尿管癌; 1例未见异常。6例行膀胱镜检查, 4例见输尿管口部肿瘤; 1例只见输尿管口喷尿血; 1例近膀胱颈偏右侧可见表面覆有血块的肿物, 因视野不清, 无法窥清全貌, 无法确认双侧输尿管口位置, 诊断为膀胱癌。14例均行CT平扫检查, 10例见病变处输尿管管腔内软组织肿物影, 其上方输尿管和/或肾盂不同程度扩张积水。1例输尿管逆行插管注入少量造影剂后行CT检查, 见病变区输尿管呈软组织密度影, 无高密度造影剂充填, 1例行肾盂穿刺注入少量造影剂后CT扫描, 见病变区输尿管腔后壁呈软组织密度影, 无高密度造影剂充填, 上段输尿管扩大积水。2例增强后轻度强化, 清晰显示癌肿区管腔狭窄, 腔内充盈缺损。2例外院磁共振检查, T1WI中等低信号, T2WI中等稍高信号, 水成像显示高信号泌尿道集合系统内中低信号充盈缺损影。1例误诊为阴性结石, 1例误诊为肾盂积水。14例病理均为移行上皮细胞癌。CT扫描技术:日立PRIMA及岛津TE4500机, 扫描层厚10 mm, 层间距10 mm, 部分病例病变区3 ~5 mm薄层扫描或重建。

2 结果 2.1 癌灶部位

癌灶位于输尿管上段5例, 中段1例, 下段7例, 全段(从肾盂至膀胱入口) 1例。右侧输尿管癌9例, 左侧5例。

2.2 癌灶数目

输尿管癌伴膀胱癌5例, 输尿管上段癌并肾盂癌2例, 全段输尿管癌、膀胱癌、肾盂癌同时并存1例, 单纯输尿管癌6例。

2.3 病灶形态与大小

表现在病变区不同大小和形态的软组织肿块影, 3例形态不规则, 10例形态均为圆形。直径为0.8~ 2 cm, 1例表现为患侧肾轻度积水, 输尿管上段略扩张至骨盆入口处输尿管突然截断, 未见确切结节灶及输尿管壁增厚。13例均占满输尿管管腔, 1例只位于输尿管腔的后壁。

2.4 病灶密度

本组12例肿块密度较均匀, CT值20.5 ~ 50 Hu。1例密度较低, CT值14.2 ~19.7 Hu。

2.5 癌灶与周围组织关系

CT显示14例均与周围组织界限清楚。手术3例与周围组织粘连较重, 其中1例肿块只有1.0 cm, 手术中见与周围组织粘连、浸润较重, 无法分离, 手术未切下。

2.6 转移

1例95岁女性, 手术后8个月随诊, 双肺转移死亡。1例腹膜后淋巴结转移。

2.7 两种特殊检查方

1例输尿管逆行插管注入少量造影剂后行CT检查, 见病变区输尿管呈软组织密度影, 无高密度造影剂充填, 1例行肾盂穿刺注入少量造影剂后CT扫描, 见病变区输尿管腔后壁呈软组织密度影, 无高密度造影剂充填, 上段输尿管扩大积水。

2.8 MR尿路水成像

更能清晰显示病变部位、大小、范围及周围关系。

3 讨论 3.1 肿瘤特点分析

原发性输尿管癌约占泌尿系统肿瘤的1%, 男女之比为2 ~4: 1, 多为单侧, 75%位于输尿管下段^[1]。本组发病年龄多在50~70岁, 本组只1例为36岁男性, 余51~ 95岁。本组男性8例, 女性6例, 男女之比为4: 3。发病部位位于输尿管下段7例, 占50%。原发性输尿管癌绝大多数为移行上皮癌, 鳞癌、腺癌和未分化癌均甚少见^[2]。本组全部是移行细胞癌。输尿管肿瘤的另一特点是可以多发或孤立存在, 或者由肾盂肿瘤蔓延或种植形成, 也可由膀胱肿瘤向上蔓延而来^[2]。输尿管壁有丰富的淋巴管及毛细血管网, 管壁薄, 有利于癌肿传播, 复发、腹膜后扩散和转移多见^{[3, 4]}。本组1例95岁女性, 术后8个月双肺转移。1例腹膜后淋巴结转移。本组8例表现了多灶性的特点, 其中5例和并膀胱癌, 占35.7%; 2例合并肾盂癌, 占14.3%。1例为全泌尿道癌肿实属罕见。该病例82岁男性, 间断血尿3 a, 无痛性肉眼血尿3个月, 第一次行膀胱CT扫描示膀胱入口处肿瘤, 输尿管腔扩大, 腔内测量CT值14.2~19.7 Hu未追踪扫描输尿管, 诊断为膀胱癌, 输尿管积水。第二次肾脏CT扫描, 发现肾盂肿瘤, 同时追踪输尿管全程, 输尿管受压移位, 腔内见软组织肿块。因此, 发现肾盂、膀胱肿瘤, 要重视CT值的测定, 要多测几处, 以取得正确的CT值, 为正确诊断提供可靠的依据。有作者将输尿管癌分为两型^[5]。Ⅰ型为腔内息肉型或/和管壁型。本组14例均属此类。肿块限于管壁内或向腔内生长, 没有浸润到周围组织, 表现为软组织肿块较小, 呈圆形, 边缘光滑, 密度均匀, 与周围分界清楚, 临床触不到肿块。Ⅱ型为腔外浸润肿块型, CT表现肿块较大, 形态不规则, 密度不均匀, 灶内有坏死者, 与周围结构分界不清。

3.2 影像方法比较

膀胱镜检查约有35.3%~65%病例镜下可直接发现肿瘤^[6]本组6例行膀胱镜检查, 5例发现输尿管口肿瘤。静脉尿路造影是诊断本病的重要方法, 但由于多数病例肾功能严重受损而导致患侧显影不良或仅显示患侧肾积水, 多不能发现输尿管充盈缺损或狭窄等征象。Winal等认为逆行输尿管插管造影是诊断输尿管肿瘤最有价值的方法。^[7]本组14例均行静脉肾盂造影, 10例患肾不显影, 3例见输尿管腔内充盈缺损。3例行逆行尿路造影, 1例见输尿管腔内充盈缺损。1例虽插管失败, 但注入造影剂后行CT扫描, 发现输尿管腔内软组织肿物。CT检查可以发现输尿管肿瘤, 并可了解肿瘤浸润的范围。文献报道CT诊断本病的准确率较高, 可达95 %^[8]。本组14例均行CT检查, 12例发现阳性病变, 阳性率为85.7%。

输尿管肿瘤CT检查是其他常规检查的辅助方法。大多数输尿管肿瘤可以通过静脉尿路造影, 尤其是逆行肾盂造影、B超、细胞学检查多可以确诊。但这些检查方法均有一定的限度。CT检查可以弥补上述检查的不足, 显示其他检查方法无法比拟的优点。①CT空间分辨率高, 尤其可敏感识别灶区钙化。可以明确阴性结石和肿瘤。②可以明确肿瘤的大小、范围及肿瘤和周围组织的关系, 有无淋巴结转移。本组1例显示腹膜后淋巴结转移。14例CT显示均与周围组织界限清楚。手术3例与周围组织粘连较重, 其中1例肿块只有1.0cm, 手术中见与周围组织粘连、浸润较重, 无法分离, 手术未切下。准确率为78.6 %。③对输尿管癌可以进行大致的病理分期, 这对治疗方法的选择及预后的估计都是甚为重要的。④对肾功能丧失和不能逆行插管者, CT对确定输尿管癌有其特殊功效。MRI对含液体成分较多的组织和病变具有较高敏感性, 多方位、广视野、多种序列应用使泌尿道肿瘤病变显示率高于其他影像检查。无创性, 不受排泌功能影响(水成像免用造影剂), 病变区域泌尿道内外病灶同时显现等诸多优势, 提高了全尿路多器官受累诊断阳性率和定位、分期准确率, 应作为常规检查重要补充手段。MRI空间分辨率有限, 某些良性病变与早期肿瘤形态学可相似表现^{[9, 10]}, MRI对钙化不敏感, 故应结合多项检查综合评价, 以提高鉴别诊断能力。