恶性肿瘤常发生腹腔脏器及腹膜转移, 恶性腹腔积液是一种常见的恶性肿瘤并发症, 胃癌、肝癌、结肠癌等患者在疾病过程中均可出现腹腔积液, 约80 %的腹腔积液患者为恶性肿瘤所致^[1], 这也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。对于恶性腹腔积液的治疗, 局部治疗是目前最常用且最为有效的方法, 我们自2002年12月至2005年3月采用腹腔置管闭式引流后腹腔内注入顺铂联合射频热疗, 取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

共37例患者, 其中男性患者21例, 女性患者16例, 中位年龄60.2岁(39 ~78岁), 胃癌19例, 肝癌9例, 结肠癌4例, 胰腺癌3例, 卵巢癌2例。均经病理学和或细胞学检查证实诊断, Karnofsky评分≥50分, 预计生存期超过2个月。治疗前血常规正常, 无重要脏器功能障碍。

1.2 治疗方法

经B超定位选择穿刺点, 先采用美国Arrow公司生产的一次性单腔(或双腔)静脉导管(前端侧边开2 ~3个侧孔, 预防堵塞), 进行腹腔穿刺置管并闭式引流腹水, 根据患者的具体情况尽量将腹水引流尽, 后将腹腔内注入加温后的顺铂80 mg~100 mg加入1 000 ml生理盐水中(50 ~55 ℃), 注药后嘱患者变换体位, 以便药物与腹腔充分接触, 随即行局部射频热疗(采用上海淞行实业有限公司产ZRL-Ⅱ型肿瘤热治疗仪体外机组), 治疗时间以测量温度升高到40 ℃计时, 治疗时间45 ~60 min, 最高温度控制在43.5 ℃。每周腹腔内注射一次顺铂, 辅以两次局部射频热疗, 连续三周。治疗前后均做腹部B超检查, 记录腹腔积液的变化及治疗后的反应。1月后评价疗效及毒副反应。

1.3 疗效评价

参照1980年WHO标准统一评价疗效: ①完全缓解(CR):积液消失, 至少维持四周以上; ②部分缓解(PR):积液显著减少, 至少在50%以上, 并维持四周以上; ③无效(NC):积液减少不足50 %或增加但不超过25 %; ④进展(PD):积液显著增加或患者死亡。CR+PR为有效(RR)。

2 结果 2.1 近期疗效

对恶性腹腔积液的疗效CR 8例(21.3 %), PR 23例(62.2%), NC 3例(8.1%), PD 3例(8.1%); 有效率CR+ PR=83.5%。

2.2 毒副反应

有4例患者出现白细胞轻度降低, 占10.8 % (4/37), 经口服升白药物渐恢复正常, 不影响治疗; 恶心、呕吐7例, 占18.9%(7/37);有3例患者出现低热, 占8.1 %(3/37), 经降温等对症处理, 体温恢复正常; 有1例出现腹痛, 对症处理缓解; 皮下脂肪硬结1例(肥胖患者), 一月后自行消失; 无一例出现肝功、肾功异常改变。

3 讨论

恶性腹腔积液最常见原因以胃癌(约占35%)、肝癌(约占20%)、淋巴瘤(约占20 %)常见, 其次包括卵巢癌、结直肠肿瘤和胰腺癌^[2]。对化疗较敏感的肿瘤引起的恶性腹腔积液, 单用全身化疗就有可能控制腹腔积液; 而对化疗不敏感的恶性肿瘤引起的腹腔积液, 腹腔内灌注药物局部治疗是一种比较有效的治疗手段。传统的局部治疗为反复腹腔穿刺注药, 其缺点在于腹水不易排净, 腹腔内药物浓度不高, 反复穿刺并发症多, 增加病人痛苦等。腹腔穿刺留置静脉导管并闭式引流腹腔积液则具有操作简便、可控制腹水引流速度、注药方便、避免反复穿刺、并发症少、病人痛苦少等优点。37例患者无一例出现置管并发症。

自20世纪90年代以来顺铂被广泛应用于临床, 具有广谱、高效、渗透性强及骨髓抑制轻等特点, 是治疗多种常见恶性肿瘤特别是一些复发难治性恶性肿瘤的一线用药。有研究表明, 顺铂注入腹腔测得腹水中顺铂峰值浓度为血浆中峰值浓度的100 ~1 000倍^[3], 而其血浆浓度较低, 减少了化疗的副作用, 同时顺铂与肿瘤局部广泛接触, 有利于控制肿瘤生长和腹腔积液。

射频热疗是利用物理能量加热源在人体组织中沉积所产生的热效应, 使肿瘤组织温度上升至41~43.5 ℃, 并维持一定时间, 以达到既能杀灭瘤细胞又不致损伤正常组织的治疗方法。射频热疗可以抑制肿瘤血管形成和转移倾向、增强机体免疫功能、增强放、化疗疗效和具有骨髓保护作用^{[4, 5]}。近几年来热疗在临床上得到广泛应用, 大量的临床资料表明射频热疗对化疗、放疗有明显的协同和增敏作用^[6]。

顺铂腹腔灌注联合局部射频热疗控制恶性腹腔积液, 不仅能够增强杀伤恶性肿瘤的作用, 又能增强机体免疫功能, 临床应用结果显示, 二者有明显的协同作用。单用顺铂腹腔内注入治疗恶性腹腔积液的疗效为52.9%, 腹腔内注入顺铂联合射频热疗对恶性腹腔积液的疗效为85.7%, 疗效有明显的提高。