尘肺病是我国最主要的职业病, 患病人数多, 而且危害大, 是严重致劳动能力降低、致残和影响寿命的疾病。呼吸衰竭是尘肺的常见并发症。在治疗呼吸衰竭过程中既往主要使用呼吸兴奋剂, 因其疗效有限, 且有增加全身氧耗量呼吸肌疲劳等副作用, 故目前多放弃该项药物治疗。我科自2003年5月~ 2004年10月使用经鼻面罩无创双水平正压通气(BiPAP)治疗尘肺合并呼吸衰竭20例, 与同期常规内科治疗20例比较, 疗效显著, 现报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

40例患者中, 男性36例, 女性4例; 其中矽肺20例, 电焊工尘肺10例, 煤矽肺6例, 余为其他尘肺。年龄45 ~73岁, 平均60岁; 确诊时间5 ~20 a。所有病例均符合尘肺病诊断标准Diagnostic Criteria of Pnemoconioses GBZ70-2002。所有病例治疗前血气分析提示氧分压(PaO₂)小于60 mmHg, 二氧化碳分压(PCO₂)大于50mmHg, PCO₂高于100 mmHg10例, 最高118 mmHg。符合2型呼衰诊断标准, 均神志清醒或轻度嗜睡, 自主呼吸能与呼吸机配合, 具有排痰能力, 且无机械通气禁忌症。

1.2 方法

40例病人随机分成两组, 治疗组20例, 年龄(58 ± 12)岁, 对照组20例, 年龄(57 ±10)岁。对照组20例采用内科常规治疗, 包括鼻导管吸氧, 药物治疗, 药物应用包括抗生素抗感染, 氨茶碱, 地塞米松, 有嗜睡等肺脑表现者加用可拉明等呼吸兴奋剂。治疗组20例在对照组治疗基础上联合应用双水平气道无创正压通气治疗。双水平气道无创正压通气治疗采用美国产伟康公司经鼻(面)罩双水平气道正压呼吸机(BiPAPS/T20)进行辅助通气。上机前向患者做好解释工作, 消除恐惧心理, 使其自然放松, 戴上头带、面罩, 接上输氧管(氧流量2 ~5 L/min), 固定面罩, 调节拉力带至不漏气为止。为提高疗效, 面罩和管道选用低死腔的连接方法(选用排气管较大的平台排气阀) ^[1]。呼吸机工作模式:压力支持通气压力控制通气(S/T); 呼吸频率12~16次/min, 初始吸气压力(IPAP) 6 cmH₂O(1cmH₂O =0.098 kPa), 呼气压力(EPAP)为0 ~2 cmH₂O。待病人适应后, 逐渐增加吸气压力为12 ~20 cmH₂O, 呼吸压力为2 ~5 cmH₂O, 吸氧浓度(FiO₂)设定为30%左右。前3天除必需说话、咳痰和口腔护理需停机外, 其余时间应持续使用。病情好转后, 夜间持续应用, 白天可间歇使用。患者病情稳定后, 逐渐缩短机械通气时间, 降低通气压力, 直至脱机。无创通气时间3 ~14 d, 平均8.5 d。两组病例均在治疗前, 治疗后每日复查血气分析。

1.3 统计学处理

数据采用均数±标准差表示, 组间比较用t检验, 组内比较用配对t检验, 采用SPSS10.0统计软件包完成。

2 结果 2.1 两组治疗前、治疗后24h各项观察指标的变化(表 1)

从表中可见, 治疗组病人的HR减慢、R减慢、pH值提高、PaCO₂下降、PaO₂提高均明显优于对照组(P < 0.05或P < 0.01)。临床症状改善情况, 治疗组所有病人治疗后呼吸困难缓解, 紫绀得到纠正, 嗜睡病人意识转清, 对照组2例因病情加重, 出现昏迷, 转ICU病房接受有创通气治疗。

2.2 不良反应

治疗组3例有不同程度胃胀气, 经调节压力后均能继续治疗; 对照组2例因病情加重转ICU病房接受有创通气治疗。

3 讨论

尘肺病是我国最主要的职业病, 患病人数多, 而且危害大, 是严重致劳动能力降低、致残和影响寿命的疾病。在疾病发展过程中对呼吸功能影响大, 呼吸衰竭是尘肺的常见并发症。主要特征是低氧血症和高碳酸血症, 同时并存呼吸性酸中毒; 诱因是支气管-肺部感染的加重; 发病机制是炎症使支气管腔狭窄, 气流通过下降, 残留肺泡的气体增多, 肺泡壁动态顺应性下降, 血气交换率低; 由于通气和换气功能障碍渐加重, 可引起缺氧和二氧化碳潴留导致低氧血症和高碳酸血症, 最终出现呼吸衰竭^[2]; 主要病理改变是呼吸肌疲劳。针对尘肺呼吸衰竭的治疗的目的是促进CO₂的排出, 提高PaO₂, 纠正高碳酸血症。在治疗呼吸衰竭过程中既往主要使用呼吸兴奋剂, 因其疗效有限, 且有增加全身氧耗量呼吸肌疲劳等副作用, 故目前多放弃该项药物治疗。近年来, BiPAP呼吸机经鼻(面)罩通气呼吸衰竭患者提供了痛苦少、简便易行的无创性治疗途径。其具有流量同步触发和漏气补偿功能, 可以提供两个正压辅助通气:一个较高的吸气压(IPAP)作为压力支持通气; 一个较低的呼气压(EPAP), 相当于呼气末正压(PEEP)的作用。BIPAP呼吸机能提供较高的IPAP, 使胸廓尽量扩展, 达到改善通气和降低呼吸肌耗能, 消除呼吸肌疲劳; 呼气末保持一定压力(较低), 使肺泡内存在适当呼气末压力, 有利于萎陷的支气管和肺泡的扩张, 改善换气和氧合功能^[3]。我们根椐每例病人的具体情况, 调整好适宜的IPAP、EPAP压力, 同时用3~5 L min的氧流量予面罩冲冼, 以提高氧浓度, 减少CO₂的重复呼吸。从两组治疗后的效果看:治疗后24 h治疗组R、HR、pH、PaCO₂, PaO₂等观察指标改善明显, 疗效明显优于对照组(P < 0.05);治疗组治疗前后自身对比各项指标改善亦较明显(P < 0.05), 对照组治疗前后自身对比仅PaO₂有显著提高(P < 0.05), 其他指标均无明显改善(P >0.05)。对照组治疗前后R、HR、pH、PaCO₂等指标无明显改善, 考虑与治疗前、治疗后24 h比较有关, 这也说明BiPAP治疗能缩短病程, 患者各项指标恢复早于常规治疗。治疗组临床症状均缓解, 呼吸困难改善, 嗜睡病人神志转清, 紫绀明显改善。对照组则有2例病人病情加重, 意识障碍加重, 出现昏迷, 转入ICU病房行有创通气治疗。该组病例给予BiPAP治疗后, 仅有3例有不同程度胃胀气, 经调节压力后均能继续治疗。说明BiPAP治疗临床副作用少, 与人工气道相比它具有以下优点:易操作, 能及时开始, 随时撤机; 上呼吸道防御功能不受损害, 减少了插管所致呼吸机相关肺炎及黏膜损伤等并发症; 减少了开放气道护理难度, 患者处于自然状态, 感觉舒适, 不影响进食、饮水, 减少了生理护理难度。通过本组的临床治疗效果观察, 我们的体会是: ①病人的选择。对于患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况, 同时患者能积极配合, 无影响使用鼻面罩的面部创伤, 并能耐受鼻面罩者, 尽早使用无创呼吸机治疗, 效果明确。②开始治疗时选择最低压力, 经过1 ~3 h让病人适应后再慢慢调高到能耐受的压力。同时最初几小时要密切注意病人的病情变化, 注意观察鼻罩漏气、鼻咽干燥、腹胀等情况, 并及时处理; 检测血气分析, 及时给予适合的压力治疗。

总之, BiPAP呼吸机的及早应用能加速改善患者PaO₂、PaCO₂, 促进CO₂的排出, 缓解呼吸困难, 减慢心室率, 可明显缩短治疗时间及费用, 逆转病情恶化, 在尘肺呼吸衰竭的治疗中, 临床效果显著。