实验室检测指标为早期诊断铅中毒提供科学依据。国家职业卫生标准GBZ-2002《职业性慢性铅中毒诊断标准》(后简称新标准), 规定了五项测指标一血铅、尿铅、尿中粪卟啉、尿中δ-氨基乙酰丙酸、血红细胞中锌原卟啉或游离原卟啉。

1 五项检测指标概况 1.1 血铅(PbB)与尿铅(PbU)

铅进入人体后, 吸收入血, 其中95 %以上的铅是与红细胞结合的形式存在。进入体内的铅主要随尿液排出。血铅、尿铅测定可反映铅接触者近期体内的铅负荷, 它与空气中铅浓度有明显的剂量效应关系, 与红细胞中锌原卟啉及游离原卟啉相关性良好, 是一项敏感性较好的早期检测指标。血铅测定简单易行、快速灵敏, 血铅不仅可作为诊断铅中毒的重要指标, 还可作为对铅作业工人进行医学健康监护的重要手段。尿铅测定是一项对机体无损性检查, 还是观察驱铅治疗效果的最好指标。但其标本易受污染, 测定值也受排尿量的影响。薜汉麟^[1]认为, 夏季高温时期与春、秋、冬三季相比, 尿量相差3~4倍, 尿铅以μmol/L计算要高出2 ~3倍, 因此主张以2个单位值计算, 即μmol/L和μmol/d。我国新标准以PbB>2.4μmol/L、PbU 0.39 μmol/L为正常值上限。

值得一提的是, 尿铅试验敏感性较差, 许东等报道^[2], 有高达87%的接触铅未达中毒程度的工人中, 尿铅正常而血铅增高, 若单凭尿铅测定判断体内铅负负荷并作为诊断铅中毒的主要依据, 势必造成漏诊。再者, 尿液在收集和运送过程中, 易被环境空气中的铅污染, 或受检对象的人为污染, 且人体每日尿铅排出量与饮食、饮水及肾脏排泄功能有密切联系, 一次尿液化验难以准确反映尿铅量的真实水平, 故在职业性铅中毒诊断中不及血铅可靠。

另外, 驱铅尿铅测定对诊断铅中参考价值很大, 有助于早期确诊。姜汝福报道^[3], 对镇江蓄电池厂140名从事铅作业的工人进行驱铅检查, 驱铅前后尿铅量之间差异有非常显著, 驱铅后尿铅测定值平均超过驱铅前的8.9倍。

关于不同人群的驱铅尿铅测定值, 倪为民等^[4]建议, 用CaNa₂-EDTA0.5 ~1.0 g/d驱铅, 尿铅测定值正常人为 < 1.45 μmol/d; 铅吸收为>1.45 μmol/d; 铅中毒为>3.48~4.83 μmol/d。

1.2 尿中粪卟啉(cpU)

与尿中δ氨基酰丙酸(δ-ALAU)尿中粪卟啉与尿中δ-氨基乙酰丙酸是机体合成血红蛋白的中间产物。铅能干扰卟啉代谢、阻碍氨基乙酰丙酸合成叶胆原, 因此铅中毒者尿中粪卟啉与尿中δ-氨基乙酰丙酸增多, 而且出现较早, 故该两项检测就应为铅接触者的早期诊断指标之一。但由于该两项检测指标现行实验方法的敏感性、稳定性较差, 国外已较少应用。薜汉麟^[5]报道, 尿中粪卟啉检查可行性虽好, 但其缺点是短期接触较高剂量的铅就会强阳性, 不与病情平行; 其稳定性较差, 轻度中毒者脱离铅接触后, 未经治疗即可恢复正常, 而其他化验均异常, 铅毒还存在; 其特异性差, 重劳动、出汗多, 某些药物和肝炎等疾病都可呈阳性。许东^[2]等做过调查, 在铅中毒病人中尿中粪卟啉检出度仅为42.1 %。笔者认为, 其原因可能与标本留取有直接关系, 尿中粪卟啉前生物易被高温和光(散射光)破坏, 所以必须是新鲜晨尿置于棕色瓶中避光立即送验。许东等报道^[2], 在诊断为铅中毒和铅吸收的病例中, 尿中δ-氨基乙酰有80%超过上限值, 而未中毒铅接触者无一例超过, 说明该项检测是诊断铅中毒特异性较高的指标。因δ-ALAU测定值绝大多数低于原标准45.1 μmol/L, 新标准中将δ-ALAU诊断值修订为>23.8 μmol L。

1.3 红细胞中游离原卟啉(FEP)

与锌原卟啉(ZPP)游离原卟啉与锌原卟啉是近年来应用较多的新检测指标, 是反映卟啉代谢非常灵敏的指标。它的浓度可代表铅对造血系统的影响。游离原卟啉在诊断为铅中毒与铅吸收的病例中, 异常检出率为100%^[6], 在未达中毒程度的铅作业工人中异常检出率高达91.67 %。它们具有不受污染、方法简便、稳定性好、检出率高等优点。其缺点是升高较慢, 要在接触铅2~3月后才达高峰, 中毒较重时游离原卟啉与锌原卟啉并不相应的继续升高, 有时反而偏低, 张基美报道^[7], 在严重的铅中毒病人中, 红细胞中游离原卟啉和锌原卟啉可能出现其升高程度与病情不平行; 驱铅后, 临床治愈时并不迅速恢复, 通常要2 ~3月后才恢复正常。无铅接触者的锌原卟啉含量与游离原卟啉相近, 但在铅吸收、轻度铅中毒与铅绞痛患者中, 游离原卟啉的升高程度大于锌原卟啉, 提示游离原卟啉更能反映铅的毒性作用^[8]。

红细胞内游离原卟啉与锌原卟啉测定已广泛应用, 新标准中将其诊断值订为FEP>2.43μmol/L; ZPP>2.08 μmol/L。缺铁性贫血与卟啉病可引起红细胞内游离原卟啉与锌原卟啉升高, 须鉴别^[9]。

2 小结

一般来讲, 接触铅数日内血铅即升高, 约2周后尿中δ-氨基乙酰丙酸与尿中粪卟啉升高, 2 ~4个月红细胞中锌原卟啉升高并可继续缓慢升高, 但在急性、亚急性铅中毒时, 大约10d左右红细胞中锌原卟啉即可升高。脱离铅接触数周内, 尿中δ-氨基乙酰丙酸、尿中粪卟啉下降, 红细胞中锌原卟啉约需3 ~4个月转为正常。血铅半衰期为30 d, 骨铅半衰期可超过20年^[10]。

总之, 职业性铅中毒五项检测诊断指标在群体监护中, 由于尿铅影响因素较多, 尿中粪卟啉、尿中δ-氨基乙酰丙酸测定方法不敏感, 故美国等一些国家目前选用血铅、红细胞中锌原卟啉或游离原卟啉作为职业性铅中毒的初筛指标, 我国多数学者也认为以此三项作为职业性铅中毒初筛指标为宜。