河南省原有⁶⁰Co治疗机79台, 由于部分设备老化被淘汰及新上加速器所替代等原因, 现在仍在使用的⁶⁰Co治疗机有59台, 因其具有发射能量比较稳定, 治疗收费低廉等优点, 其在放射治疗方面仍发挥着比较重要的作用。随着人民生活条件的改善和对放射治疗技术要求的提高, 以及人民群众维权意识的提高, 搞好⁶⁰Co治疗机医疗质量控制就显得非常必要。笔者对我省⁶⁰Co治疗机医疗质量控制情况进行调查和分析。

1 方法

对全省拥有⁶⁰Co治疗机单位的机器使用、模拟定位机和剂量仪配备、机器质量自校、放疗质量保证管理和技术服务机构检测情况, 采取电话询问、档案查阅与现场检查相结合的方式向各地监督部门、服务机构及使用单位逐一进行调查核实。

2 结果 2.1 质控设备配备

正在使用的59台⁶⁰Co治疗机在省市县乡各级医院的分布情况及同时拥有加速器的情况见表 1, 模拟定位机和放疗剂量仪的配备情况见表 2。

没有模拟定位机的医院在用⁶⁰Co治疗机为肿瘤病人进行放射治疗时, 主要采用500 mA医用X射线诊断机定位。

2.2 两项重要性能抽检结果

2003年河南省职业病防治研究所对抽检的22台在用的⁶⁰Co治疗机的照射野内有用射线空气比释动能率的不对称性(下称不对称性)、经修正的半影区宽度(下称半影区宽度)进行检测。22台机器中20台的半影区宽度合格, 2台不合格, 合格率达90.91%, 但处于界限值10 cm和10 cm以上的就有16台, 比率高达72.73%。不对称性检测情况, 调整前11台合格, 11台不合格, 合格率为50%。调整后, 全部合格。

2.3 机器性能监测的频次

由于全省放射诊断和治疗单位较多, 且考虑到⁶⁰Co治疗机使用单位的经济水平有限, 我省要求⁶⁰Co治疗机使用单位最少两年要接受一次有放射卫生技术服务资质的服务机构对机器性能和防护设施的防护性能进行监测。但是仍有20%~30%的单位未接受监测。没有放疗剂量仪的单位就无法开展仪器质量的自检工作, 有剂量仪的单位一般在3~6个月自检一次。

2.4 调查时反映的情况

在这次调查中, 一些临床医生反映, 放射治疗时如果肿瘤定位不准、照射剂量不准就很难取得好的治疗效果, 甚至会起到反作用。而且按照新的《医疗事故处理条例》^[1]的有关规定, 如果发生放射治疗纠纷时, 需要医院出具证据证明其放疗行为的正确性, 医院就很难胜诉。另外还有个别单位反映, 某单位在用⁶⁰Co治疗机给食道癌病人治疗时出现了放射性烧伤, 给中心性肺癌病人治疗时导致放射性脊髓炎。

3 结果分析

从表 1可以看出, ⁶⁰Co治疗机分布从多到少依次为县区级、地市级、省部级和乡级医院。从表 2可以看出模拟定位机和放疗剂量仪的配备率排列顺序从小到大依次为乡级、县区级、地市级和省部级医院, 几乎和前者相反。

从表 1和表 2还可以看出, 全省59个有⁶⁰Co治疗机的单位配备的模拟定位机共有24个, 其中有加速器的就有17个, 单独为⁶⁰Co治疗机配备的只有7个单位。配备放疗剂量仪的共有21个单位, 单独为⁶⁰Co治疗机配备的只有3个单位。这主要是因为《医用γ射线远距治疗设备放射卫生防护标准》^[2]没有提出配备模拟定位机和放疗剂量仪的要求。而《医用电子加速器卫生防护标准》^[3]明确提出加速器使用单位必须配备工作剂量仪、水箱等剂量设备, 并应配备扫描扫描仪、模拟定位机等放射治疗质量保证设备。《体外射束放射治疗中患者的放射卫生防护标准》^[3]要求放射治疗医师应对病变组织精确定位, 但未明确要求配备模拟定位机。

模拟定位机采取的定位技术是立体定位, 而500 mAX射线医用诊断机定位技术是平面定位, 对于不规则形的肿瘤的定位准确度前者明显优于后者。

放疗剂量仪主要用来测试和调校距源1 m处有用射线空气比释动能率、照射野内有用射线空气比释动能率的不对称性和半影区宽度等重要技术指标, 对于保证给予病人治疗剂量的准确性起着至关重要的作用。

乡级、县区级医院本身医疗技术水平相对地市级和省部级医院就较差, 控制放疗质量的硬件配备更差, 其放射治疗质量的控制就很难得到很好的保证。因此应该把配备质量控制设备作为开展放射治疗工作必要的条件。

从抽检的22台⁶⁰Co治疗机的两项性能指标检测结果看, 目前⁶⁰Co治疗机的放疗质量不能令人满意。不对称性较差, 合格率只有50%, 但经过调整达到100%, 说明测量和调校是非常重要和有效的。半影区宽度合格率达90.91%, 但处于界限值10 cm及10 cm以上的就有16台(半影区宽度>10 cm时不合格), 比率高达72.73%, 结果不容乐观。说明机器需要定期检测和修理, 必要时需更换准直器。

从⁶⁰Co治疗机机器性能监测的频次看, 监督部门应加强监督管理工作, 提高监督检测的频率。同时需要强调的是加强⁶⁰Co治疗机使用单位的自主检测更为重要, 可以增加检测频次, 保证放疗质量, 同时减少检测成本。

4 结论和建议

(1) 从调查反映的情况看配备放射治疗质量保证设备和进行质量保证管理非常必要。

(2) 我省使用⁶⁰Co治疗机开展放射治疗工作时, 放射治疗质量保证设备配备情况和放射治疗质量保证管理的现状亟待解决。在今后的监督执法工作中应作为一个工作重点, 并着力扭转目前这种局面。

(3) 建议卫生部组织有关专家修订《医用γ射线远距治疗设备放射卫生防护标准》^[2], 使其更详细, 更便于监督部门在监管时使用, 并使其与《体外射束放射治疗中患者的放射卫生防护标准》^[4]和《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[5]相衔接。