2003年11月, 丹东市某应用技术开发有限公司发生一起钴-60γ辐照源对1名放射工作人员的意外照射, 为吸取教训, 防止类似事件再次发生, 现将剂量调查结果及原因分析如下。

1 意外照射经过

2003年11月20日15时40分, 该公司γ辐照装置的操作人员误认为辐照源在储存位, 倒退着拉一车药材经迷路进入辐照室, 行至辐照室迷路内部入口处时, 发现辐照源处于工作状态, 便迅速离开现场。随后到操作室, 确认辐照源处于工作状态, 然后自己降下辐照源, 并报告本单位领导。21日上午9时30分, 该单位领导向有关主管部门报告(按规定应在事故发生后2 h内报告)。接到报告后, 我们立即通知受照人员到指定医院住院医学观察, 同时派人到达事故现场, 对现场进行了全面调查、勘测、模拟操作, 并用辐射剂量仪和仿真人体模型进行了模拟测试。

2 剂量调查结果

该单位辐照源为钴-60放射源, 1992年9月购入时活度约为1.44 PBq(3.9万Ci), 到2003年11月30日活度约为0.33 PBq (8900 Ci)。受照人员拉车从辐照室防护门入口经24 m长的迷路到辐照室迷路内口处的时间约48 s, 退出迷路的时间约10 s。放射源中心距受照人员的距离为6.30 m, 可视全身均匀照射。理论值计算得到的受照人员的吸收剂量约为7.89mGy; 用3 570剂量仪模拟测试得到的吸收剂量为8.98 mGy; 用热释光探测器LiF(Mg, Cu, P)和仿真人体模型进行模拟测量, 剂量计的布点位置分别为:性腺、骨髓、肝、肺、甲状腺、眼晶体、心脏。按7个布放点的平均剂量值得到的有效剂量为7.91 mSv; 若以最大剂量值的单个器官代替全身照射剂量值, 则有效剂量为8.57 mSv。

通过理论计算、剂量仪模拟测量、仿真人体模型热释光法模拟测量, 受照人员的吸收剂量在7.89~8.98 mGy之间。仿真人体模型全身布点的平均剂量值与理论计算值较为一致, 以单个器官的最大剂量值的计算结果居中, 剂量仪测试值为最高, 但误差都在15%以内, 可以说这次剂量调查的数据是较准确的。按卫生部和公安部联合下发的第16号令《放射事故管理规定》第7条附表1规定: “放射工作人员全身受照剂量一般事故为≥0.05 Gy”。因此这次照射构不成放射事故, 只能认为是意外照射。

3 原因及教训

在事故原因调查中, 我们发现辐照室在建造时安全设施是比较完备的, 单位也配备了相关的防护仪器。但由于多年经营不善, 缺少维修资金, 多道安全系统:个人剂量报警仪、γ辐射仪、踏板报警装置、门机联锁装置、声光警示装置、红外控制报警装置、辐照室内墙壁上的手动拉线控制放射源升降开关全部失效。辐照装置操作人员和运货人员为同一人, 没有第二人参与, 缺少了相互监督机制, 所以造成了不应有的意外照射。而且操作人员在工作中没有佩戴个人剂量计, 无法确认其实际受照剂量, 只能通过模拟测试进行剂量估算。

在当年7月进行例行的监督检查时, 发现红外线报警装置功能尚可, 其他安全系统已全部失效。但这并没有引起该单位领导和监督检查人员的足够重视, 没有采取有效的强制整改措施。该单位不但没有维修好已损坏的安全系统, 而且就连最后一道防线———红外线报警装置失灵后还在继续工作, 这是非常值得借鉴的经验教训。

4 结语

放射防护知识宣传和人员培训每年进行一次, 安全检查每年都在实施, 但仍有不该发生的事件出现, 可见放射防护法规、标准的宣传贯彻是一项长期的工作任务。参加放射防护知识培训不能只流于形式, 要在思想上高度重视, 特别是放射工作单位领导和放射工作人员要强化安全防护意识, 严格按照规章制度执行, 同时要采取有效的监督、检查机制, 杜绝此类事件的发生。在这次事件中, 受照人员经过2周住院观察, 各项临床指症均未见异常, 已出院正常工作。