甲亢是一种常见的自身免疫性疾病, 长期以来, 抗甲状腺药物治疗(ATD), 手术治疗及放射性碘治疗都是甲亢治疗的常用方法。抗甲状腺药物疗效肯定, 但疗程长(至少1~ 2 a), 复发率高(可达到60%~ 80%)^[1], 可使粒细胞减少; 甲状腺次全切除术长期缓解率高, 复发率低, 但有一定的危险性, 手术并发症如喉返神经损伤、甲状旁腺机能减退; ¹³¹I治疗甲亢已有了50多年的历史, 目前治疗已超过200万人^[1], 半个多世纪的临床实践和系统的远期随访资料阐明和重新认识了人们关切的许多问题。业已证明, ¹³¹I治疗甲亢具有方法简便、安全有效、治愈时间短、费用低廉以及极少复发等优点, 国内外已有越来越多的医生和病人愿意用¹³¹I治疗甲亢。在美国等北美国家, ¹³¹I已是治疗甲亢最常用的方法。从医疗成本分析, ¹³¹I治疗比用ATD和手术治疗具有明显优势。据陈文贤^[2]等分析, 如用¹³¹I治疗全国现有的1 400万甲亢病人, 与ATD治疗比较, 可以节约经费274.2亿元。可以说, 在没有更好的方法以前它必将继续在甲亢治疗学上保持其独特的地位。

1 ¹³¹I治疗甲亢的原理

甲状腺具有高选择性摄取¹³¹I的能力, 甲亢时甲状腺浓聚的碘化物可高达血浆的几百倍。¹³¹I衰变为¹³¹Xe时放射出95%的β射线, 该射线能量低, 在甲状腺内的平均射程只有2 ~ 4 mm, 所以它的电离作用只限于甲状腺细胞组织本身, 一般不会造成甲状腺周围组织例如甲状旁腺、喉返神经等的辐射损伤^[3]。¹³¹I在甲状腺内的有效半减期平均为3.5 ~ 5 d左右, 因此¹³¹I治疗可使部分甲状腺组织受到β射线的集中照射, 使甲状腺组织细胞产生炎症、萎缩、直至功能丧失等变化, 从而减少甲状腺激素的形成, 达到治疗的目的。

2 ¹³¹I对性腺、骨髓等脏器的影响

¹³¹I的生物学特点就是它进入人体后主要蓄积在甲状腺内, 其余的多在48 h内由尿排出^[4]。因此, 治疗剂量¹³¹I对其他脏器所致的吸收剂量很小。Robertson^[5]等推算出当投给甲亢病人370MBq(10 mCi)、甲状腺摄碘率大于30%时, 病人的卵巢或者睾丸的吸收剂量不大于3 cGy。这个剂量相当于钡剂灌肠或子宫输卵管造影时病人受到的X射线剂量。假定没有阈剂量, 性腺受到3 cGy照射后遗传损害的危险度为4.8/ 100000活胎, 这比自发性畸形危险度0.8 %小2个数量级以上。因此, Robertson等认为, 仅以遗传损害为依据, 限制年轻病人用¹³¹I治疗甲亢是没有依据的。McEwan^[6]计算用¹³¹I治疗甲亢时红骨髓和血液的吸收剂量, 认为病人红骨髓的平均吸收剂量为0.59 cGy/mCi, 骨髓和血液的平均吸收剂量的比值为0.70。因此引起白血病的可能性很小。Dobyns^[7]等观察了¹³¹I治疗21714

3 ¹³¹I致甲状腺癌的问题

目前, 没有确切的证据认为¹³¹I治疗甲亢会引起甲状腺癌的发病率增加。Saenger等^[9]于1968年报告, 他们随访了用¹³¹I治疗的22 000名甲亢病人和手术或单用ATD治疗的14 000名病人做比较, 平均随访8.2 a, 没有发现用¹³¹I治疗的甲亢病人中甲状腺癌或白血病的发病率升高。Franklyn^[10]等在1999年的报告中指出甲状腺癌发病率数目的增多可能和甲亢本身有关, 而不是与¹³¹I治疗有关, 甲状腺癌的绝对风险是小的。Ghadban^[11]通过对1984 ~ 1999年¹³¹I治疗的215例185 ~ 555 MBq(5 ~ 15 mCi)甲亢病人进行2 ~ 10 a的随访认为¹³¹I治疗不会增加死亡率和甲状腺癌的发生率。我国由1958 ~ 1984年用¹³¹I治疗甲亢超过10万例, 文献报告的甲状腺癌仅2例^[12]。这些报告证实了¹³¹I治疗的远期安全性。学者们认为¹³¹I治疗后使甲状腺滤泡受到损害, 滤泡细胞不能重新分裂, 因而不能形成恶性生长。但是对于毒性结节性甲状腺肿的患者¹³¹I治疗后甲状腺癌的危险可能更大, 对于这一结果, 据推测可能为原发甲亢的甲状腺比多发结节性甲状腺更易被¹³¹I全部破坏, 而毒性结节性甲状腺肿患者其残留照射后组织有癌变的风险。

4 ¹³¹I治疗后引起的细胞毒性

詹喜焱等^[13]的研究表明, 60例¹³¹I治疗的甲亢患者, 服碘后的第6天比服用前一天姊妹染色体交换(SCE)频率和染色体畸变率明显升高, 六个月以后对这些患者的检查发现淋巴细胞SCE频率和染色体畸变率恢复到治疗前水平。由此可见, 服用治疗剂量的¹³¹I是会对甲亢患者的遗传物质造成一定的损害, 但是这种染色体损伤只是暂时的, 是可恢复的。Gutierrez^[14]等采用微核试验方法检测了¹³¹I治疗的甲亢患者和甲状腺癌患者的外周静脉血中淋巴细胞的染色体损伤情况, 研究发现采用¹³¹I治疗后的1周、1个月、3个月, 甲亢组患者微核平均数升高, 而在治疗后6个月, 微核数却与治疗前3个月无区别。在甲状腺癌组, 治疗后1周微核数量增加2倍, 虽然以后有所下降, 但直到治疗后1 a微核数仍高于治疗前水平。这表明¹³¹I治疗能诱导外周血淋巴细胞染色体损伤, 甲亢患者的治疗剂量比较小, 此损伤可恢复, 而甲状腺癌患者的治疗剂量大, 损伤不易恢复。这都说明了甲亢的¹³¹I治疗剂量所引起的染色体的损伤是暂时性的, 可恢复的, 进一步说明了甲亢¹³¹I治疗的安全性。

5 ¹³¹I治疗后是否引起甲亢危象的问题

一般认为甲亢危象的发病是由于存储在甲状腺内的激素大量进入血液所致。一些学者认为, ¹³¹I治疗甲亢可引起放射性甲状腺炎, 大量甲状腺激素由甲状腺“倾倒”入血液中使甲亢症状加重甚至引起甲亢危象, 主张对病人先用ATD治疗, 等甲功正常后再用¹³¹I治疗甲亢。闵长庚^[15]曾报告¹³¹I治疗甲亢后发生危象3例, ¹³¹I用量分别为129.5 MBq(3.5 mCi)、259 MBq(7 mCi)和222 MBq(6 mCi)。服¹³¹I后发生危象的时间依次为2 d、12 h、和3 d。但是Tamagna^[16]对14名¹³¹I治疗甲亢的患者进行观察后认为RAI治疗后对于大多数病人来说, 不会引起血清T3, T4水平的明显改变。Burch^[17]等曾提出用¹³¹I治疗的甲亢病人血中甲状腺激素短时升高是停用ATD的结果而不是¹³¹I治疗的结果。我国常用的¹³¹I治疗甲亢的剂量一般不超过3.7 MBq/g甲状腺, ¹³¹I对甲状腺所致的吸收剂量一般不超过100 Gy, 在这样的条件下, 一般不会引起放射性甲状腺炎, 不致使甲亢症状加重, 更不会引起甲亢危象。对于文献报道的¹³¹I治疗甲亢后发生甲亢危象的病例, 大多可能是多种因素引起的, 所以我们在¹³¹I治疗甲亢的过程中应该要积极改善病人的整体状况, 比如用心得安减慢心率, 根据病情分别给予强心、利尿、抗心律失常等等。嘱病人一定要注意休息, 对于病情比较严重的病人要留院观察。

6 ¹³¹I治疗后的甲状腺功能减退症等问题

¹³¹I治疗甲亢的最主要的缺点是甲减的发生率高。Beling等^[18]于1961年首先报道¹³¹I治疗甲亢可引起甲减并发症, 以后有一系列这方面的报告。国外甲减发生率在¹³¹I治疗后第一年为20 %左右(早期甲减), 以后以每年3 % ~ 5 %的速度递增(晚期甲减), 5 a时约为30 %, 10 a时约为40 %, 有的报告高达67.9 %^[11]。我国学者关于¹³¹I治疗甲亢后甲减发生率高低的报告不一致, 有报告综合^[1] 1977 ~ 1991发表的11篇¹³¹I治疗甲亢共4 167例5 ~ 24 a后的资料, 早期甲减为(2.5 ±1.7)%(0 ~ 10 %), 晚期甲减为(12.7 ±17.3)%(2.2 %~ 59.8 %)。早期甲减的原因与¹³¹I的能量和病人甲状腺对辐射的敏感性有关, 晚期甲减的原因可能既与¹³¹I剂量有关, 也与病人自身免疫状态有关, 文献报告认识不一, 有待进一步研究。但合理确定¹³¹I治疗剂量对减少早期甲减和晚期甲减都有重要意义。

近年来, 有一些报道提出, ¹³¹I治疗甲亢后可能会加重原有的甲亢眼病或新发生甲亢眼病。Lind^[19]认为甲亢合并突眼时, ¹³¹I治疗会加重眼病, 他提倡在用¹³¹I治疗伴突眼时应该加用3个月的激素治疗。Bartalena^[20]等报告对443名有轻度突眼眼病或没有眼病的Graves甲亢病人进行研究, 结果显示¹³¹I治理甲亢后出现眼征或原有眼征加重多于仅用MMI治疗组。他认为¹³¹I治疗后所产生的眼病加重是暂时的, 可以用强的松来预防。

¹³¹I对于青少年的安全问题, 目前还没有统一的论述。综合考虑各方面的因素, ¹³¹I治疗甲亢有疗效好、方法简便、费用低廉等优点, 而且目前基本否定甲状腺癌、白血病及遗传危险性。应该进一步研究和解决目前的问题, 合理的扩大¹³¹I在临床上的应用。