《中华人民共和国职业病防治法》(以下简称《职业病防治法》)于2002年5月1日起施行, 同时国家还相继出台了《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《职业病诊断鉴定管理办法》等一系列法规、规章, 这一系列法律法规的实施, 是我国职业病防治史上的一件大事, 标志着我国职业病防治工作走上了依法管理的轨道。职业病诊断是落实国家职业病防治法律法规的一项重要内容, 也是保障从事接触职业病危害因素的劳动者健康权益的重要体现。笔者在工作实践中对职业病诊断机构在贯彻职业病防治法律法规中应注意的几个问题进行探讨。

1 职业病的概念

关于职业病, 很多临床医师甚至部分职业病诊断医师对其存在错误认识, 认为只要和工作有关或者只要病名是职业病目录中所列病种就是职业病, 在工作中经常发现一些劳动者生活中毒而在职业活动中不接触该职业病危害因素也被诊断为职作者单位:山东省济南市卫生局卫生监督所, 山东济南250001作者简介:杨刚(1971~), 男, 主管医师, 从事公共卫生监督工作。业病。其实, 医学上所指的职业病是指当职业病危害因素作用于人体的强度和时间超过一定限度时, 人体不能代偿其所造成的功能性和器质性病变, 从而出现相应的临床表现, 影响劳动能力, 这类疾病统称为职业病。但从立法意义上讲, 职业病患者需要国家进行赔偿, 考虑到目前我国经济发展水平, 《职业病防治法》作了限制性规定——职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素引起的疾病。2002年5月, 劳动和社会保障部和卫生部公布的《职业病目录》根据疾病的危害性, 国家的经济、生产和技术条件等法定职业病共十大类115种, 因此, 构成职业病必须具备四个条件:①患病的主体必须是企业、事业单位或个体经济组织的劳动者; ②必须是在从事职业活动过程中产生的; ③必须是在接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素引起的; ④必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病, 在上述四个条件中, 缺少任何一个, 都不属于法定职业病。笔者曾遇到一名从事高温作业的职工, 患有鼻黏膜干燥症, 要求认定为职业病, 根据上述四个条件, 从事高温作业的劳动者只有患中暑时才能认定为职业病, 其他情况都不能认定。一些职业病诊断机构片面追求经济利益或其他种种原因, 存在乱诊断, 给国家和个人造成不必要的损失。

2 职业诊断机构

职业病的诊断, 无论从诊断的性质、诊断结论的效力和诊断技术方法上都有其特殊性, 与一般的疾病诊断有很大的区别, 是一项技术性和政策性都很强的工作, 因此, 职业病诊断需要严格规范诊断机构和人员的资格, 以保证职业病诊断工作的质量。《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》规定了职业病诊断机构及诊断人员的条件, 职业病诊断机构和人员必须经省级以上卫生行政部门资质认定, 并在认定的范围内开展工作。《放射工作人员健康管理规定》同时对放射性疾病的诊断作了特殊规定, 放射性职业病必须经省级诊断机构进行诊断。

职业病确认施行一级诊断二级鉴定, 即经资质认定的诊断机构, 其诊断结论的法律效力是平等的。亦即省级、市级诊断结果法律效力一致, 对市级诊断机构的诊断结论不服时应申请鉴定, 而不应再到省级诊断机构去诊断。

在职业病诊断过程中经常遇到超范围诊断和重复诊断问题, 造成不必要的麻烦和浪费。如部分市级诊断机构越级诊断放射性职业病。也有部分患者或用人单位对市级诊断机构的诊断结论有异议, 又去省级诊断机构诊断。

3 职业病诊断的原则程序

由于其诊断性质、诊断结论的效力和诊断方法上的特殊性, 职业病诊断应当依据职业病诊断标准, 结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料, 并在排除其他致病因素所致类似疾病后进行综合分析做出。因此劳动者或用人单位(简称"当事人")提出诊断申请时应当提供:①职业史、既往史; ②职业健康监护档案复印件; ③职业健康检查结果; ④工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料; ⑤诊断机构要求提供的其他必需的有关资料(如放射性疾病需个人剂量档案、放射事故档案等)。用人单位和有关机构应当按照诊断机构的要求, 如实提供必要的资料。诊断机构对当事人提供材料进行审核, 符合条件的予以受理, 对没有职业病危害接触史或者健康检查没有发现异常的, 诊断机构可以不予受理。但由于个别用人单位(特别是异地诊断时)不提供诊断所需资料又没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的, 在排除其他致病因素后, 应当诊断为职业病。职业病诊断机构在处理此类问题时最好能收集劳动者工友的证人证言, 以确定劳动者是否接触职业病危害因素, 必要时诊断机构可在当地卫生监督部门的配合下进行现场取证。

职业病诊断机构在进行职业病诊断时, 应当组织三名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断。诊断时必须依据最新的诊断标准, 使用标准术语。笔者曾遇到不少职业病诊断争议, 如2002年6月1日实施的职业病新的诊断标准, 在2003年4月一名被诊断为中度铅中毒的诊断证明书上依据的诊断标准一栏却填写旧标准的国标号; 实验室检查结果使用尿铅(空白)、驱铅实验尿铅(48 h)等不规范术语导致所出据的诊断证明书无效。

目前, 少数职业病诊断机构为了片面追求经济效益, 凡是想诊断职业病者都必须住院诊断, 否则不予受理, 而《职业病诊断与鉴定管理办法》规定, 对不能确诊的疑似职业病病人, 可以经必要的医学检查或者住院观察后, 再做出诊断。类似尘肺病、噪声性耳聋等完全可以在门诊检查后确诊, 职业病诊断机构应严格执行该规定。以免增加患者和用人单位的经济负担, 造成医疗纠纷。

4 职业病诊断后的义务 4.1 职业病诊断证明书处理

《职业病诊断鉴定管理办法》对职业病诊断证明书的格式、内容处理作了详细规定——-职业病诊断机构做出职业病诊断后, 应当向当事人出具职业病诊断证明书。职业病诊断证明书应当明确是否患有职业病, 对患有职业病的, 还应当载明所患职业病的名称、程度(期别)、处理意见和复查时间。职业病诊断证明书应当由参加诊断的医师共同签署, 并经职业病诊断机构审核盖章。职业病诊断证明书应当一式三份, 劳动者、用人单位各执一份, 诊断机构存档一份。

在职业病诊断证明书的处理上, 我们在监督工作中发现, 一些诊断机构医师签名没有严格执行谁诊断、谁签名的原则, 一些没有参与诊断的行政领导乱签名, 也有一些不具有中级卫生专业技术职务任职资格、或从事职业病诊疗相关工作不足5年的医师签字; 另外, 一些职业病诊断机构在处理诊断证明书时不注意对用人单位的送达方式。如笔者曾遇到一名被诊断为铅中毒的患者, 用人单位在诊断后2个月后才提出鉴定申请, 按《职业病诊断鉴定管理办法》已超过鉴定时限, 但用人单位申辩职业病诊断机构没有在诊断后及时通知用人单位, 诊断机构却说已经通知, 导致不必要的纠纷。因此, 诊断机构应把诊断证明书及时通知用人单位来人取走或直接送达或邮寄送达并保留相关证据; 一些诊断机构不使用卫生部规定的诊断证明书格式, 如某某市尘肺诊断证明书, 无诊断医师签名, 只盖有某某市尘肺诊断组的章, 导致所出据的诊断证明书无效。目前职业病诊断是有资质的医疗机构, 其一切行为均应以该医疗机构的名义承担权利和义务, 原《职业病诊断管理办法》已经废止, 不再以某某省、市名义设立诊断组, 其出具的任何诊断证明材料也都无效。

4.2 职业病报告

职业病诊断机构在进行职业病诊断过程中必须履行职业病报告的法定义务。职业病诊断机构发现职业病病人和疑似病人时应当按规定向所在地卫生行政部门报告。《职业病报告办法》和《卫生监督统计报告管理规定》明确了职业病报告的具体要求即慢性职业病(包括慢性职业中毒)由承当职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后15天内负责填卡报告患者所在地的卫生行政部门。尘肺病新病例、近期诊断病例由承担职业病诊断的医疗卫生机构在作出诊断15天内填卡报告患者所在地的卫生行政部门。急性职业病(包括急性职业中毒)由最初接诊的医疗卫生机构、用人单位, 在患者确诊后24 h内负责向患者所在地的卫生行政部门报告。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。另外接收遭受重大、特大职业病危害事故伤害的医疗卫生机构(职业病诊断机构)应按《突发公共卫生事件应急条例》第二十条的规定应当在2 h内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告; 职业病诊断机构应严格履行报告义务。

职业病防治法规赋予了职业病诊断机构进行职业病诊断的权利, 同时也赋予了相应的义务。职业病诊断机构应当依法独立行使诊断权, 并对其做出的诊断结论承担责任。职业病诊断机构应对职业病诊断医师加强法律法规、道德修养和业务教育培训, 提高诊断水平和诊断质量, 制定严格的管理制度, 严格按规定的程序进行诊断, 报告, 知法、守法, 减少不必要的法律纠纷和法律责任。