随着现代医疗技术的发展, 用X刀治疗肿瘤等疾病已越来越广泛, 但如何掌握X刀治疗的适应症, 谨慎制定治疗计划和治疗后的观察处理, 是涉及到患者生命悠关的问题, 新疆首例脑部泡型包虫病行X刀治疗导致急性放射损伤病例的发生, 值得我们认真思考和总结。

1 临床资料介绍

患者潘某某, 男, 27岁, 汉族, 籍贯:四川省威远县, 现系新疆精河县大河沿镇农民, 已婚。患者于1998年6月在田间劳动突然恶心、呕吐、头痛, 继而出现全身乏力、抽搐, 意识不清, 昏迷。经CT检查诊断为肝、肺、脑泡型包虫病。1998年6月底在新疆某医院行脑右额叶泡型包虫摘除手术。1998年12月发现患者脑部额顶、左额叶有六处转移病灶, CT检查诊断为泡球蚴多房脑转移。已不宜手术治疗, 医生建议去做γ刀治疗。经联系患者到某军区医院做X刀照射治疗, 院方考虑患者经济困难为节省费用减轻患者经济负担, 安排患者住在院招待所, 经摸拟定位后于1998年12月24、25、27日对其六个病灶共进行了三次X刀照射治疗(11 Gy×6T×3f)。患者照后第二天, 出现双面颊潮红、肿胀、口干, 咽喉肿疼, 鼻腔出血, 少量脱发, 恶心, 纳差, 走路微感失衡, 发烧。为预防脑水肿医生开了一周甘露醇+抗菌素在院急救中心静脉点滴, 同时考虑患者感冒开了治感冒类药物, 但未留院观察。直到1999年1月4日患者面部红肿, 口腔粘膜溃疡, 舌头起泡等症状相继出现, 医院放疗科也未做进一步观察处理。1月5日患者到该院要求住院治疗肝肺包虫病, 血常规化验检查:WBC升高14.5 ×10⁹/L, RBC 4.93×10¹²/L, Hb139 g/L, PLT97×10⁹/L。门诊医生因患者病情较重, 体质差, 包虫太多不能手术, 开了肠虫清、阿莫西林等药物, 未同意住院。患者于1月7日到新疆地研所包虫病防治中心就诊住院。入院时精神差, 体温39.8℃, 面部右侧多处青紫癍、扁桃体化脓、口腔粘膜溃疡、脱发、肝大, 肋下2指剑突下三指有压痛, 血压正常。诊断为肝泡球蚴包虫病脑、肺、肾上腺转移合并鹅口疮、菌群失调, 二重感染(百色念珠菌)给予氨苄青霉素、红霉素、双氧沙星等治疗。入院第二天(1月8日)开始头发大把脱落直止脱光, 眼睑有浓性分泌物, 面部青紫癍加重, 起泡, 并出现脓泡, 口腔粘膜溃疡加重, 舌糜烂, 持续发烧, 体温最低维持在38℃最高达40℃以上。3~4 d不能进水进食。采取对症支持疗法给予静脉点滴甘露醇, 能量合剂, 细胞色素C, 维生素C, 西瓜霜, 面部用红霉素软膏。1月17日~18日病情最严重, 患者除高烧外, 上呼吸道感染加重, 鼻腔有少量出血, 瞳孔左侧>右侧, 嗜睡、昏睡, 神志不清, 报病危通知, 为防止脑疝给患者用了白蛋白及营养脑细胞药物、氨基酸、脂肪乳、丙种球蛋白、胸腺肽、维生素、抗霉菌和保肝保肾药物。血常规检查见表 1, 1月18日WBC降到3.7 ×10⁹/L, PLT降到91 ×10⁹/L, 1月19日PLT降到86×10⁹/L。2月3日检查外周血淋巴细胞染色体畸变率为:8.2%, 外周血淋巴细胞微核率为:7.5 ‰, 淋巴细胞转化率:42%, 淋巴细胞姐妹染色单体互换:10.77/Cell均表现异常, 甲状腺功能测定在正常范围内。患者呈现瘫痪状态, 出现血压下降周期性发烧, 用激素体温恢复正常停用后又发烧, 经自治区放射病诊断小组集体讨论, 头面部症状排除其他疾病因素的影响诊断为:头面部局部急性放射损伤。患者因脑神经系统的损伤、颅内高压、感染、脑疝, 最终医治无效死亡。

2 受照剂量估算

辐射装置为西门子mAVTRON -77型电子直接加速器, 立体放射治疗计划软件由中科院大恒医疗设备公司和美国DEC计算机工作站提供。X刀装置经过自治区计量局鉴定合格(AD字第96 -0068), 工作条件在15 MeV时吸收剂量误差在1.4%未超过国家限制标准(5%)。但患者治疗计划是按脑部肿瘤治疗计划制定, 对脑部6个病灶的中心点照射剂量最高12.21 Gy最低7.72 Gy, 病灶最大体积2.31 cm³最小体积0.46 cm³, 头颈部皮肤组织吸收剂量0.84 Gy。根据现场实地同等条件模拟, 用热释光个人剂量计实测结果推算头颈部皮肤表面空气吸收剂量为1.4 Gy, 肺部0.61 Gy, 性腺部位0.37Gy。仪器工作状态正常, 在距靶点外3 mm处空气吸收剂量比靶点区(直径0.7 cm, 面积1.5 cm²)剂量降低了34倍可以排除漏射线引起的损伤。

3 讨论

(1) 尽管患者死亡原因不能排除脑泡球蚴包虫病本身造成的感染、颅内高压、脑疝、神经系统等病变所致, 但放射损伤因素影响也是不争的事实, 患者的头面部放射损伤症状是明显的, 脑部6个病灶靶野按(11Gy ×6T ×3f)治疗方案, 照射后造成严重脱发、口腔粘膜溃疡, 鼻腔出血, 眼睑红肿有脓性分泌物右面部皮肤起泡、青紫癍等, 其损伤程度看似呈2~3度烧伤, 显而易见如此严重的头面部急性放射损伤是X刀治疗所致, 不是常规X刀治疗时应产生的副反应和脑泡球蚴包虫病本身的临床症状。

(2) 目前脑泡球蚴包虫病, 用X刀治疗在国内外还未见报道, 因此不是适应症。作为创新尝试缺乏治疗经验, 必须采取谨慎态度, 应与神经科、寄生虫病科、内科医生共同讨论治疗方案, 后复斟酌给出剂量, 放射治疗计划不应按治疗肿瘤组织的剂量设置。在治疗过程中, 由于部位较多, 累积剂量偏大, 可能造成的副反应应向家属解释清楚, 并应履行签字手续。

(3) X刀分次治疗时间间隔应适当加大, 做为首次X刀治疗脑泡球蚴包虫病, 最好应适当减小照射剂量, 加大照射次数, 这样可充分利用虫体细胞与正常组织对射线反应的差异使正常组织损伤小, 减轻副作用。

(4) 照后应留院观察及时处理放射损伤和感染, 防止损伤面积和程度扩大, 若出现异常反应更应高度重视, 并要密切观察辐射的远期效应问题。

(5) 射线入射方向在左侧较多, 到达靶点后有可能穿透靶点至右面部被吸收造成皮肤损伤, 过去给出的照射剂量对脑部单个肿瘤治疗时未曾出现过类似情况, 而用X刀照射治疗脑多房泡性包虫病出现面颊部损伤值得考虑适应症问题。卫生部、财政部、劳动部、中国人民银行卫计发(1995)第83号文明确指出:"X刀适应症有相当大的局限性", 有的医院为争取更多的投资收益, 随意放宽适应症和操作规范, 如使用不当不仅造成经济损失而且势必危及患者身体健康, 甚至危及生命。因此应认真吸取经验教训。

(临床资料由新疆地方病研究所柴君杰研究员提供, 病例由自治区放射病诊断小组提供, 在此表示感谢。)