原发性肝癌起病隐匿, 通过各种检查方法确诊时, 许多患者已属晚期而失去手术机会, 切除率仅11.9 %^[1]。单一疗法疗效欠佳, 其治疗是较为棘手的医学难题。近年来, 我院应用介入治疗(TACE)后二期手术切除的方法治疗该病, 取得了较好的效果, 这一疗法可望提高手术切除率, 延长患者生存期。

1 材料与方法 1.1 临床资料

本组共28例, 男18例, 女10例, 年龄38 ~ 73岁(平均49岁)。术前由B超、CT、MRI及AFP等影像学及化验检查诊断为原发性肝癌, 均因肿瘤体积过大或多发使直接手术切除难度较大而选择术前TACE 1~ 3次。单一巨块型19例, 2 ~ 5个多发结节型9例, 肿瘤最大径(多发结节型者为诸结节直径之和) 9.6 ~ 13.7 cm, 平均11.8 cm, 右半肝15例, 左半肝11例, 左、右半肝同时累及2例。属Ⅱ ~ Ⅲ期25例, Ⅳ期3例, 肝功能Child A级8例, B级14例, C级6例。手术后病理分别为:肝细胞癌26例, 肝内胆管上皮癌2例。

1.2 设备及辐射参数

设备为德国SIMIENS公司Angiostar数字减影血管造影(DSA)机及Plus Mark 5高压注射器。插管时透视采用3~ 5 mA, 60~ 80 kV, DSA时采用350 ~ 500 mA, 80~ 100kV, 完成一次介入治疗总曝光时间约10 ~ 20 min。手术医生采用铅屏、铅围脖、铅帽及铅衣防护, 用铅围脖及铅衣对患者甲状腺及性腺进行防护。

1.3 介入治疗方法

所有患者术前血常规、出凝血时间、心电图均正常, 肝功能可耐受TACE治疗。常规准备, 局麻下经皮股动脉穿刺, 选择肿瘤动脉插管, 数字减影血管造影显示肿瘤病理血管及肿瘤染色, 明确病变部位后, 经导管注入表柔比星60 ~ 80 mg, 5-FU或FUDR1000~ 1250 mg, 然后用顺铂100 mg或丝裂霉素20 mg与乙碘油10 ~ 20 ml充分混悬后注入肿瘤内直至肿瘤染色基本消失。为减轻栓塞术后疼痛, 可于栓塞前后经导管注入5%利多卡因2 ml。28例中术前8例行3次, 13例行2次, 7例行1次TACE治疗, 每次间隔1月。

1.4 手术及病理情况

最后一次TACE至手术切除的时间为20 ~ 56 d, 平均32 d。手术切除方法根据情况选择肝段、肝叶和半肝以上切除术。术中记录肝脏及周围器官情况。术后标本经福尔马林固定做病理组织学检查。详细观察并确定肿瘤组织坏死情况。

2 结果 2.1 栓塞前后肿瘤大小及临床症状情况

TACE治疗后全部病例临床症状均有不同程度改善, 肝区疼痛减轻或消失, 食欲和体重增加。TACE治疗使肿瘤明显缩小, 肿瘤平均直径由栓塞前的11.8 cm降为栓塞后的6.5 cm。肿瘤缩小≥50%者12例, 30%~ 49%者9例, < 30 %者7例。

2.2 术后病理所见

28例中肝细胞癌26例, 肝内胆管上皮癌2例。15例肿瘤周围可见假包膜样改变。全部标本均见肿瘤细胞大片坏死, 纤维组织增生, 坏死范围在50%~90 %, 仅边缘有残存生长活跃的瘤细胞。术前8例行3次TACE者坏死范围达80%~ 90%。术中可见肝脏与周围组织不同程度粘连, 胆囊壁增厚, 肝十二指肠韧带增厚, 肝固有动脉搏动减弱。

2.3 生存率随访

1例术后72 h死于手术并发症。其余27例中, 1 a内复发6例, 4例死亡, 1 a生存率为85.2%(23/27), 2 a生存率为74.1%(20/27), 3 a生存率为51.9%(14/27), 5年生存率为29.6%(8/27)。

3 讨论

TACE治疗肝癌的原理主要是基于肝癌主要由肝动脉供血(占90%以上), 而正常肝组织血供仅25%来自肝动脉。TACE治疗能有效地减少肿瘤血供, 使肿瘤血管变细、减少、甚至完全消失。自碘油乳剂(内为化疗药物与碘油的混合乳剂)作为肿瘤血管末梢栓塞剂用于治疗原发性肝癌以来, 肝癌的介入治疗进入一个崭新的阶段。碘油乳剂能较长时间滞留在肿瘤局部, 使肿瘤局部缺血、缺氧而发生坏死^[2]。目前TACE已广泛应用于肝癌的治疗, 并取得了良好的近期疗效, 单纯TACE治疗后1 a、3 a、5 a生存率分别为69.3%、35.1%和19.6%^[3], 可见其远期疗效并不很理想。其原因可能为: ①肝癌除主要由肝动脉供血外, 门静脉尚参与少量供血, ②肝内外广泛的侧支循环及变异血管供血导致肿瘤血管栓塞不全, ③药物浓度及滞留时间不够长, ④TACE后一般4 ~ 6周肿瘤侧支循环可再建立, 故需反复治疗^[4]。

研究发现, 在二期手术切除的标本中约70%发现有残癌, TACE不能使肝癌得到根治, 可能的话, 必须行手术切除^[6]。因此, 为进一步提高原发性肝癌的远期疗效, 对能够耐受手术的患者, 可在TACE治疗后择期实施手术切除。TACE治疗可使肿瘤组织坏死, 瘤体缩小, 提高手术切除率, 同时消减血管内的癌细胞对防止瘤组织播散和减少术后转移与复发起到积极的作用, 二期手术切除又能将未完全坏死的肿瘤组织清除掉。因此TACE治疗与二期手术切除相结合, 使两种治疗手段相互补充, 有望提高原发性肝癌的远期疗效。本组病例1、2、3、5 a生存率分别为85.2 %、74.1%、51.9 %、29.6%。另有报道^[5], 其1、3、5 a生存率分别为86.1 %、46.4 %、28.8 %。显然较单纯TACE^[3]疗效好。

因TACE后一般4 ~ 6周肿瘤侧支循环可再建立, 因此二期手术切除时机以肝动脉化疗栓塞后4 ~ 6周为宜。手术前TACE最好行2次左右, 一方面是因为TACE治疗一般在头1~ 2次较为明显, 多次行TACE治疗不仅不能使肿瘤得到完全控制, 而且会失去手术切除机会; 另一方面, 反复多次TACE, 会导致无瘤肝组织损伤, 影响其对肝切除的耐受力。对TACE治疗有效的病例, 一旦具备下列条件, 应抓住时机行手术切除:肿瘤缩小1/3以上, 无肝内外转移, 考虑手术能够切除; 血AFP明显下降; 无黄疸、腹水, 心、肺、肝、肾功能及出凝血时间正常。

TACE可使部分不能切除的肝癌缩小后再切除, 提高手术切除率, 改善患者预后, 因此对不能手术切除的中晚期肝癌行TACE后积极二期切除为一种有效的治疗途径。