突如其来的传染性非典型肺炎, 是对人类又一次严峻挑战。由于非典传染力很强, 加上人群对SARS普遍易感, 采取一切措施, 控制传染源、切断传播途径则是当前所能采取的主要手段。X射线检查过程中, 与SARS病人近距离密切接触, 存在引发院内交叉感染的隐患。5月10日南通市卫生监督所制订了《医疗单位X射线检查防控非典型肺炎工作导则》(以下简称《导则》), 上报市政府后, 以该市防治非典型肺炎指挥部文件形式下发至区县, 实地指导医疗机构X射线检查过程中的防非工作, 收到了较好的实际效果。

1 制订《导则》势在必行

(1) 截至2003年5月16日10时, 全国内地累计报告非典型肺炎病例5 191例, 其中医务人员952例^[1], 占总发病数的近1/ 5, 导致医务人员感染的主要原因是医疗行为中与病人密切接触, 通过近距离空气飞沫和接触病人分泌物等途径引发感染。预防传染性非典型肺炎医院内交叉感染显得尤为重要。

(2) 肺部影像的特殊改变是非典型肺炎病人的临床特征性表现之一, 胸部X射线摄片检查等医疗行为已成为为排查非典患者、了解病程进展的必要手段, 医患之间X射线检查过程中密切接触无法避免。放射科医生院内感染已见报道^[2], 加强X射线检查过程中预防非典型肺炎工作势在必行。

(3) 南通市现有乡镇以上各级各类医院316所, 其中包括非典病人定点收治医院8所, 县级以上综合医院34所, 乡镇医院274所, 各医院间X射线检查设施和机房条件迥异。2003年4月25日, 该市出现首例非典型肺炎确诊病例后, 为防止非典型肺炎向农村蔓延, 市防非指挥部加强了农村防非工作的督导, 明确要求乡镇医院设立发热门诊, 就近接诊发热病人。乡镇医院医用放射诊疗设备和防护条件普遍偏差, 检查过程中如何做好非典防护, 没有一个现成的标准可供放射医师参考, 如何针对不同的医院类别, 因地制宜、分类指导, 进而形成《导则》, 规范各级医院X射线检查过程中的非典防控工作, 不仅具有理论价值, 更具有现实意义。

2 主要做法

通过对医疗机构进行深入细致调研, 借鉴了广东、北京等地的做法, 在广泛汲取领导、专家、放射医师和其他多方意见后, 首先制定出X射线检查过程中的非典防控研究工作计划。现依照计划按步骤分析并找出X射线检查实际操作中可能存在的污染环节, 进而分析各环节的关键危害点。针对存在的关键危害点, 从SARS病员、可疑SARS病员、普通病员、医务人员等多角度出发, 归纳、分析、研究X射线操作中的预防控制策略, 形成了从特殊到普遍、由个性到共性的可供操作的指导原则。具体包括四方面内容。

2.1 放射医护人员的个人防护

首先要求医护人员提高防护意识, 掌握传染性非典型肺炎的临床特征和防护措施。对医护办公室提出通风换气、保持室内空气流通的基本要求。疫情发生后, 本地区所有医院放射科医护人员必须戴12层以上棉纱口罩上岗, 且4 h应更换; 对进入传染性非典型肺炎病房的, 均要求穿隔离衣、戴口罩、戴眼镜、戴手套、穿雨鞋和鞋套。凡放射医护人员在每次接触病人后均要求立即进行手的消毒和清洗。手消毒推荐0.3 %~ 0.5 %碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1~ 3min, 洗手要求采用非接触式的洗手装置, 有条件的应马上洗澡, 换掉身上的衣服。

2.2 X线检查过程中的感染控制 2.2.1 申请单的传递

对隔离治疗的疑似病人、确诊病人要求尽量使用移动式X射线机在隔离病房内拍片。X射线床边申请单最好用传真机传给放射科或电话传达。

2.2.2 摄片姿势的选择

根据病情选择拍片的姿势。病情许可时采用立(坐)姿前后位, 让病人自己抱紧X射线片盒。对比较重的病人, 采取床上仰卧位。以有效缩短与非典患者面对面的接触时间。

2.2.3 移动X射线机的配备

为防止交叉感染, 要求定点医院每个污染区应配备一台移动X射线机。如无条件, 提倡将X射线机用大塑料袋套上, 推到半污染区时用戊二醛擦拭消毒。塑料袋使用后按污染物处置。

2.2.4 X射线片盒的传递

设专人在半污染区传递X射线片盒, 并负责编号。X射线片盒须用两层塑料袋包装。拍完后, 在污染区与半污染区门口由污染区的医生将塑料袋打开, 半污染区的医护人员不接触塑料袋直接拿片盒。

2.3 X射线室的管理 2.3.1 病人的管理

尽量设立非典型肺炎病人专用X射线机房及候诊室, 将普通病人与疑似病人、确诊病人分离。同时X射线室还应要求病人在候诊和接受摄影、CT扫描、透视等检查时佩戴口罩。

2.3.2 X射线室通风

保持X射线机房室内良好通风状态, 使用时一直开启排气扇; 未使用X射线机时首选自然通风, 尽可能打开门窗。使用机械通风时, 全面使用新风输入, 并关闭回风通道。

2.3.3 X射线室消毒

全面按照卫生部《消毒技术规范》(2002年版)的要求, 对X射线室空气、地面、机器、其他物体表面实施消毒。无人状态下用紫外线灯照射消毒, 每次不少于1 h, 每天2 ~ 3次。考虑到过氧乙酸对金属设备的腐蚀性, 对机房、控制室、暗室的空气消毒和X射线机、片盒、冲片设施等物体的擦试消毒推荐使用2 %戊二醛。同时对消毒剂的浓度含量、消毒时间予以明确。

2.4 监督与服务

《导则》的出台无疑为放射人员X射线检查过程中预防非典起到积极作用。但制订过程中, 围绕有无必要将依法监督内容列入《导则》, 曾经出现分歧。最终的意见是:日常的管理工作, 明确由医院具体实施; 为防止因工作不到位造成疏漏, 可突出依法行政的重要性, 但更着重强调寓监督于服务之中, 要求各级卫生行政部门、卫生监督机构依照法定职权, 按照《传染病防治法》、《传染病防治法实施办法》、《江苏省传染病防治法实施办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规规章的要求, 对医疗机构X射线检查过程预防院内感染情况实施监督与指导, 侧重于提供服务和消毒技术督导。《导则》中所列的监督要求, 在随后(5月12日)卫生部颁布的《传染性非典型肺炎防治管理办法》第三十二条中得到确切印证。