1 事故经过

1999年10月文登市某综合医院皮肤科从中国原子能科学院购进的⁹⁰Sr皮肤敷贴器(9. 5 ×10⁸ Bq)用于皮肤病的治疗。2002年5月18日上午8时左右, 一位患儿由其母亲等陪同接受皮肤病的治疗, 在治疗过程中, 值班医生因有事外出, 患儿交其家属陪治, 值班医生回来发现患者及敷贴器均不见, 随即报医院领导, 医院即报公安局协同医院及其有关人员前去患者家查询, 患者家属当即矢口否认拿走敷贴器, 调查人员经过多次说服动员工作, 仍无结果。下午公安部门报我站请求协助调查, 根据上述情况, 我们立即携带仪器(FD-3013数字γ辐射仪)连夜赶往患者家, 通过仪器探查, 在患者院中地下找出敷贴器。

2 原因分析

这是一起典型的责任事故, 一是操作人员不按操作规程操作, 任意把敷贴器交给患者家属操作, 倘若操作不当容易引起照射损伤和不必要的照射。二是操作人员责任心不强, 工作中麻痹大意, 擅自脱岗, 是这次丢失放射源的直接原因。再则是领导对放射源的危害认识不足, 事故发生后不立即向卫生管理部门报告, 怕承担责任, 仅报告公安部门查找, 认为找到就无事, 若不是公安部门报告防疫站很可能造成不应有的危害。

3 建议

(1) 严格执行《放射性同位素与射线装置放射防护条例》, 提高使用单位领导及操作人员的安全防护意识, 建立严格的规章制度。

(2) 提高医务人员的工作责任心和专业知识, 严禁医务人员将敷贴器交给患者或家属操作, 脱岗。

(3) 增设敷贴器的防盗措施, 防止敷贴器被盗。

(4) 加强事故报告制, 以免造成不应有的危害。