某光学电子仪器厂计量中心2001年4月11日9:00, 在进行工件X射线透视探伤时, 由于对探伤机工作状态判断错误, 两名职工受到误照。

1 现场资料调查分析

本次事件使用的为丹东仪器厂生产的工业探伤机型号为T 4012, 当天上午9时, 该厂计量中心工程师徐某(女)和铸造车间工人安某, 在进行工件X射线透视探伤时, 由于对探伤机工作状态判断错误, 进入探伤室内, 在开机状态下摆放工件4 ~5 min, 当徐某从探伤室出来后, 看到显示器上清晰的工件图像时, 才意识到探伤机处于工作状态, 自己和工友受到照射, 立即关上探伤机手动开关, 据回忆照射时电压指示在70~80 kV, 电流指示在1 mA, 根据当事人所述事故过程, 受照条件、停留地点、时间进行模拟测定剂量估算, 徐某受照剂量当量为0.4 mSv, 安某受照剂量当量为1.228 mSv。

现场检查发现, 探伤工作人员徐某未经过射线防护知识培训, 无放射工作人员证, 探伤室门-机联锁装置失灵, 门外工作指示灯已坏, 探伤机控制台无高压接通后的报警和指示装置; 安某为铸造车间职工, 日常工作时接触的主要职业危害因素为粉尘、噪声。2名受照者在调查时, 不同程度的表现出对X射线的紧张程度。

2 医学观察结果 2.1 症状及出现时间

2名受照者均在24 h内出现症状, 头昏、乏力、心悸、全身不适、食欲减退、嗜睡(安某)、失眠多梦(徐某)、受照一个月后徐某出现月经异常, 体检均无明显阳性体征, 心电图:徐某窦性心律及不齐, 安某窦性心动过缓及不齐。

2.2 实验室检查

2人在受照24 h内血常规化验徐某WBC 11.8×10⁹/L, 安某WBC 5.2 ×10⁹/L, 其他指标无异常发现, 一个月内徐某WBC总数波动在4.2~4.9 ×10⁹/L, 安某WBC总数波动在4.2~4.9×10⁹/L, 2人染色体畸变率和淋巴细胞微核率无异常, 血液微量元素检测(Zn、Cu、Ca、Mg、Fe)徐某血Cu、Ca、Fe低于正常值, 安某Cu、Fe低于正常值, 余无异常发现。

3 讨论

(1) 受照工人最大受照剂量未达到国家《放射事故管理规定》放射事故零级事故, 因此不定为放射事故。受照者受照史明确, 受照剂量较小, 有临床主诉症状, 无阳性体征, 结合实验室检查诊断为:X射线意外照射后放射反应, 建议定期随访观察, 复查治疗。

(2) 本次事件中工人出现的主观不适症状以及实验室检查的异常结果, 其原因除射线对人体引起一定的放射反应外, 以下两个方面不容忽视①职业危害因素:2人所在车间噪声长期超过国家标准, 噪声对神经系统损害的主要表现为神经衰弱综合症, 植物神经调节机能减弱, 对内分泌、血液、免疫系统的影响也有报道。②心理因素:放射事故、事件对受照者不仅会引起机体损伤, 对心理行为也可能产生影响, 而心理行为又能加重主观不适症状。调查中, 2名受照者心理紧张, 并认为此次受照可能会引起致癌效应以及影响生育。这与朱德增等^[1]报道的结果相似。

(3) 本次事故提示要加强对工业探伤作业人员的教育和管理, 提高其放射防护知识, 加强对工业探伤机的安全防护性能检测, 杜绝放射事件和事故的发生。