放射事故可危及人民健康, 给国家造成经济损失, 又给社会带来不良影响。2000年9月16日杭州市某医院丢失了90Sr放射源3枚。为了吸取教训, 更好的加强对放射源的管理工作, 现将有关情况报告如下。
1 放射源丢失过程该医院在1984年9月从中国科学院原子能研究所购入3只内含放射性同位素90Sr皮肤敷贴器, 用于治疗皮肤病(购源时活度分别为7.7×108 Bq, 9.1×108 Bq, 1.4×109 Bq)。当时即向省卫生厅、省公安厅申请办理了《放射线同位素工作许可登记证》。该皮肤敷贴器使用时, 直接置于患者皮肤上进行照射, 用毕后存放于特制的钢盒中, 盒盖用螺丝固定。1994年, 因皮肤敷贴器使用年久、活度降低、治疗效果差而停用。此后, 该敷贴器一直由使用科室存放于原处。2000年9月16日, 该院为筹建医院综合大楼, 由杭州某建筑工程有限公司用施工机械将老门诊楼整体捣毁, 存有皮肤敷贴器的钢盒也被捣毁, 混入建筑垃圾内运至建筑垃圾填埋处填埋。2001年7月23日在全市放射卫生执法大检查中发现该源丢失, 医院即向上级卫生行政部门报告, 同时组成由院领导参加的事故调查小组, 进行全力查找。
2 查找经过省、市卫生行政部门接到放射源丢失报告后, 立即组成联合调查组迅速来到现场了解案情, 并召开了有关部门参加的紧急会议, 研究了具体措施并明确了分工。医院负责联系该门诊楼拆房单位, 并寻找建筑垃圾填埋负责人, 卫生监督部门负责追踪调查。卫生监督部门对肇事单位的领导及有关人员进行了详细的询问, 并多次走访了与事故相关单位的负责人和有关人员, 并派有关专业人员携带射线计量仪到建筑垃圾填埋处进行监测、寻找。到目前为止, 填埋现场测试未见异常, 也未找到该源, 经专家组论证, 90Sr皮肤敷贴器系由90Sr-90Y烧结在瓷片表面的陶瓷釉中制成, 放射线核素90Sr通过食入或吸入途径进入人体的可能性很小, 不会对人员造成明显的内照射危害; 90Sr放射源为β源, 由轫致辐射产生的X射线能量较低, 剂量较小, 据推算, 该源至今活度分别为3.15×106 Bq, 3.80×106 Bq, 5.90×106 Bq, 对人群不会造成严重的外照射影响, 加之掩埋地下的90Sr放射源理化性质比较稳定, 对环境影响较小。
3 事故原因分析(1) 医院对放射源安全管理不够重视, 具体操作人员责任心不强, 贮源场所未设置放射性危险标志, 致使事故发生。
(2) 放射源的安全使用和贮存管理制度不健全, 既没有严格的管理制度, 也没有专人负责管理, 不能及时发现放射源的丢失, 致使事故发生后不能及时找回放射源。
4 主要经验教训及改进措施 4.1 大力开展宣传教育, 提高全民安全防护意识放射源罐上和贮源室入口处应设置醒目放射性危险标志, 同时加强全民安全防护宣传和危险性标志识别能力, 可避免类似事故的发生。
4.2 加强放射工作单位的自身管理根据《放射性同位素及射线装置放射防护条例》规定, 使用放射性同位素的单位要建立健全各项规章制度。对放射源的使用、贮存和管理, 要有明确的分工, 有专人负责, 加强操作和管理人员的责任心, 消除事故隐患, 防止事故的发生。
4.3 建立专用贮源设施是防止事故的重要措施加强放射源的贮存管理, 特别是废弃放射源的妥善保管, 尤为重要。由于丢源事故多发生在贮存状态, 为此对尚未建立专用贮源库和贮源柜的放射源使用单位不予核发新的许可登记证, 从而可避免事故的发生。
4.4 依法监督检查, 及时通报情况卫生监督和公安等有关部门定期或不定期对放射工作单位依法监督检查。对不符合放射防护条例规定的单位, 责令其限期改进, 发现问题及时解决, 也是可以避免事故发生的。