放射治疗同手术、化疗一样, 已成为恶性肿瘤治疗的三大主要手段之一, 其常见并发症的防治亦越来越受到重视。放射性直肠炎是盆腔内恶性肿瘤如宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、宫体癌、直肠癌等放射治疗后继发的直肠、乙状结肠的炎症, 其发生率为13.3%, 约80%发生在放射后6个月至2 a内, 而绝大部分(67.3%)在放射治疗后3 a内恢复^[1]。

1 发生机理

肠上皮属快更新组织和放射早反应组织。放疗开始1~ 2w后, 随着照射剂量逐渐增加, 肠粘膜可发生充血水肿, 血管通透性增加。常规放射4~5 w后, 肠上皮细胞受损坏而进行性大量丢失, 发生在直肠主要有里急后重等症状, 称为急性放射性直肠炎。放疗结束后, 数月乃至数年(多数为6~18个月)由于肠壁血管放射损伤的迟发性改变, 使肠壁局部血液循环障碍致局部粘膜坏死脱落, 形成溃疡, 严重的结缔组织增生和组织纤维化, 肠壁僵硬, 粘膜水肿、增厚脆弱, 易出血、感染, 可有肠腔狭窄, 发生在直肠主要有肛门坠痛, 里急后重或排便困难等不适, 称为慢性放射性直肠炎。

2 临床表现

放射性直肠炎主要症状为:排便出血、便意频繁、脓血粘液便、里急后重、腹胀、肛门灼热、排便疼痛等。多数病变在直肠前壁, 齿线上5~7 cm处。内窥镜所见有粘膜充血、水肿、易出血、溃疡形成、纤维化改变及肠腔硬化、狭窄等, 有的可并发直肠肛门瘘。根据内窥镜所见一般将放射性直肠炎分为以下三度:Ⅰ度:肠粘膜出血水肿, 无溃疡; Ⅱ度:肠壁增厚, 肠腔轻度狭窄, 浅溃疡, 大便带血; Ⅲ度:肠壁增厚, 肠腔明显狭窄, 有溃疡、穿孔或瘘管形成。

3 预防与治疗 3.1 预防

严格掌握放疗适应症和控制放射剂量。直肠癌根治性放疗剂量超过70 Gy时要慎重, 否则放射性直肠炎明显增加。宫颈癌腔内近距离照射时, 阴道腔放射源中分线的后侧应予足够的填塞, 以尽量避免和减轻直肠的放射性损伤, 特别是避免发生Ⅲ度直肠晚期损伤。直肠反应在治疗期间发生的较少, 如出现, 必要时可修改照射计划或暂停放射治疗, 予积极处理, 待症状好转后再恢复放疗。

3.2 治疗原则

抗菌消炎、收敛止泻, 保护和促进肠上皮再生。进易消化、高营养食物, 保持大便通畅, 禁食刺激性及粗纤维食物。

3.3 一般治疗

常用治疗方法有:(1)思密达6 g+地塞米松10 mg+庆大霉素8万u+温生理盐水50 ml, 保留灌肠1 h, 1次/d, 连用10~14 d, 有效率达90%;(2)对顽固性出血者可用鸦片酊0.5 ml+颠茄合剂20 ml+庆大霉素40万u+地塞米松10 mg+苯海拉明60 mg+止血敏2 g加入经布滤过的42℃±2℃的小米汤100~150 ml保留灌肠2 h, 1次/d, 7~10次为一疗程, 疗程间隔2~4 w^[2]。

3.4 中医中药

中医虽无放射性直肠炎病名, 但其临床见证与痢疾相类似, 放射对粘膜的损伤拟热毒或湿热伤肠。(1)若表现为大便粘液多、肛门灼痛、里急后重、尿短赤、舌红苔腻、脉数者, 为湿热下注。宜以清热解毒、利湿化淤。药用黄芩12 g, 黄连10 g, 黄柏10 g, 白头翁、秦皮、石莲子、白芍、厚朴各15 g, 马齿苋、白花蛇舌草30 g, 升麻8 g。水煎服, 每日一剂。(2)若表现为血便粘液多、肛门坠痛、纳呆、乏力、面色萎黄、舌胖苔白、脉细缓者, 为脾虚湿困。宜以祛湿健脾、兼清余热。药用山药、党参、葛根、苡仁各30 g, 扁豆、桔壳、升麻、陈皮各12 g, 血余炭、茯苓、罂粟壳各15 g, 白术、白叩各8 g。水煎服, 每日一剂。(3)若表现为肛门严重坠痛、排便不畅、血便多、食少乏力、消瘦贫血、烦热咽干、舌红无苔、脉沉细力者, 为脾肾两虚。宜以培补脾肾、养血祛邪。药用党参、黄芪、葛根30 g, 生地炭、升麻、乌梅、罂粟壳各15 g, 当归炭、阿胶、白术、甘草各12 g。水煎服, 每日一剂。