鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一, 老年顽固性鼻出血病例多伴有高血压、动脉硬化、冠心病等疾病, 出血部位常在鼻腔后方, 常规鼻腔填塞法效果不理想^[1]。有些病例因反复多次鼻腔填塞致出血加剧, 导致贫血, 加之此类老年人一般身体素质较差, 思想负担较重, 易诱发心、脑血管意外, 给治疗带来难度^[2]。我院1998~2001年采用鼻内窥镜下微波凝固术治疗老年顽固性鼻出血36例, 取得了满意效果。

1 资料与方法 1.1 临床资料

老年顽固性鼻出血36例, 男27例, 女9例, 男女年龄50~70岁, 平均年龄62岁、病史1周~3个月。其中伴高血压者22例, 伴冠心病者6例, 就诊前曾反复行鼻腔填塞19例, 检查见Litter's区出血17例, Woodraffs区出血8例, 下鼻甲后端渗血5例, 鼻腔纤维血管瘤2例, 鼻腔其他部位出血4例。

1.2 设备

全套多角度Wolf鼻内窥镜、冷光源及摄像系统(德国产), 天津格兰德医用设备有限公司生产的GW-XY型微波治疗仪(重13 kg, 最大输出功率99 W)。

1.3 方法 1.3.1 术前准备

术前30 min给予鲁米那钠0.1 g肌注, 有高血压者口服或静滴降压药物使血压控制在相对正常范围。

1.3.2 麻醉

采用粘膜表面麻醉, 用含0.1%盐酸肾上腺素(高血压患者改为麻黄素)的1%狄卡因棉片收敛, 麻醉双侧鼻腔3次, 间隔3 min。对出血剧烈, 耐受性差者采用口腔插管麻醉。

1.3.3 手术方法

患者取半卧位于手术台上, 预调微波输出功率至35~39 W, 连接好鼻内窥镜及显示器, 鼻腔内置入0°或30°鼻内窥镜, 沿下鼻甲游离缘由前向后依次检查鼻中隔及下鼻甲前后端、中鼻甲及中鼻道, 辅以吸引器, 边吸引边查找出血部位。对出血部位周围2 mm直径粘膜行环形或星形凝固, 至粘膜表面变白为止, 再对患处粘膜及血管断端点状凝固至粘膜变白。对鼻中隔出血不宜做深部凝固, 以免造成鼻中隔坏死穿孔。对鼻腔纤维血管瘤先行蒂部插入凝固至变白, 断蒂后插入基底部至周围粘膜变白, 凝固时间间断进行, 每处或每点凝固时间不超过5 s, 因微波的热凝效果理想, 术中及术后基本不出血。

1.3.4 术后护理

术毕, 用红霉素油纱条疏松填塞, 既保护创面又不致引起鼻腔粘连。2 d后取出油纱, 给予复方薄荷油和1 %氯麻液交替滴鼻, 每日3 ~4次。口服抗生素及降压药物, 维持血压稳定, 适当口服通便药物, 保持大便通畅。1周后水肿消退, 2周后局部少许坏死组织脱落, 给予定期清理鼻腔, 帮助创面修复光滑。

2 结果

36例老年顽固性鼻出血患者通过鼻内窥镜下微波凝固术治疗, 经定期换药清理, 均一次痊愈, 无一例出现鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻粘膜萎缩等并发症, 随诊半年未出现类似出血。

3 讨论

(1) 老年顽固性鼻出血临床较常见, 顽固性鼻出血患者治疗难度大。常经多家医院行多次鼻腔填塞, 仍不能控制, 而多次反复填塞又可使鼻腔粘膜糜烂, 加重病情, 因而病人痛苦不堪, 且因反复出血导致不同程度贫血、水电紊乱、身体虚弱、易诱发心肌缺血、休克及脑血管疾病而发生危险。因此, 如何快速有效的控制老年顽固性鼻出血显得非常重要, 我们开展的鼻内窥镜下微波凝固术是在纠正全身情况、稳定血压及心功能同时急症行鼻内窥镜下查找出血点, 用微波有效凝固出血区, 能迅速止血, 解除病痛, 效果十分显著^[3]。

(2) 微波治疗是目前采用的一项新的有效的治疗措施, 微波作为一种高频电磁波, 在导入组织后可使组织瞬间产生高温, 微波热凝固属内生热型, 其内生热可将出血部位及周围蛋白凝固, 组织变性, 达到良好的止血目的, 同时产生的微波热外效应可以改善局部血液循环, 增强局部粘膜抗感染能力并促进创面早日修复。该治疗损伤小、无结痂、无烟雾、不出血和界限清等优点, 即使辐射探头粘有组织或凝血块亦不防碍治疗, 微波仪配有多种形状辐射探头, 且可随意弯曲, 操作十分灵活方便^[4]。微波热效应与功率大小、辐射时间成正比, 损伤深度与电极深度一致, 一般将探头轻触创面凝固, 一旦组织开始变白达到止血目的, 即停止治疗。因而凝固深度多在粘膜层, 局麻就能取得良好镇痛效果, 操作时间短、病人易于合作。目前尚未出现类似鼻中隔穿孔、鼻腔粘膜干燥等不良并发症。微波治疗仪体积小、重量轻、移动灵活、携带方便, 病人可床边治疗, 非常实用。

(3) 我们在治疗过程中采用鼻内窥镜技术, 因其具有视角多、视野广、高清晰度等优点, 且与摄像系统配套使用, 能迅速找到隐蔽的出血点, 还能发现其他一些以鼻出血为首发症状的疾病如鼻腔良、恶性肿瘤等。是目前一项高效、安全的诊疗手段^[5]。

我们用鼻内窥镜配合微波凝固治疗顽固性鼻出血, 发挥各自的优势, 通过对36例老年患者的成功治疗, 证明该手术具有痛苦少、损伤小、操作时间短、效果可靠、易于接受、灵活方便等诸多优点, 值得临床推广。