长期以来, 常规体检(例如预防性健康检查, 定期性健康检查等)中普遍应用X射线胸部透视, 不加选择地人人采用胸透, 而阳性检出率极低, 漏诊率居高不下; 儿童、孕妇及育龄妇女等特殊人群未能得到可靠的防护; 在X射线检查中允许受检者站满机房排队等检而不采取任何防护措施; 部分人员一年内多次接受胸透检查; 可见临床医生与放射科工作人员的辐射防护意识比较淡漠^{[1, 2]}。

1 从辐射防护三原则看常规体检中X射线透视的合理性 1.1 辐射防护三原则

从保障放射工作人员、公众及其后代的健康与安全, 提高放射防护措施的效益的宗旨出发, 必须对电离辐射源的使用给予必要的控制, 从而防止对健康有害的确定性效应, 并将随机性损害效应的发生率降低到被认为可以接受的水平^[3]。我国《放射卫生防护基本标准》(GB 4792-84)及国际放射防护委员会(ICRP) 1990年建议书^[4]均明确规定使用电离辐射源或产生电离辐射的一切实践活动必须遵守以下基本原则: ①实践的正当化:涉及照射的实践, 除非对受照个体或社会能产生足够的利益可以抵偿其所引起的辐射危害, 就不得采用。②放射防护最优化:在考虑经济因素和社会因素的条件下, 对实践中的任何辐射源应采取一切合理的措施来调整防护措施以求净效益最大化。③应用个人剂量限值:个人所受照射的剂量当量不应超过规定的限值。上述原则同样适用于医疗照射^[5]。

1.2 不符合正当化原则

不是针对现有疾病的体检进行的X射线检查是否恰当, 取决于获得对个人健康至关重要资料的可能性有多大。透视应该主要用来查看动态现象, 而不是用来判明解剖上的细节。因此, 只有当所需资料不能仅由X射线摄影获得时, 才考虑进行透视^[5]。群检胸部X射线透视检查的阳性检出率极低^{[1, 2]}, 如不严格把握适应症, 滥用X射线透视不仅增加了受检者的群体辐照剂量和潜在性危害, 同时受检者也未能从中获益, 造成卫生资源的浪费。因此, 常规体检中使用X射线透视不符合辐射实践正当化原则。不加限制地在少年儿童、育龄妇女等特殊人群体检中使用X射线透视更有悖于这一原则和国家有关标准(GB 16349, GB 16350, GB 16348)。

1.3 不符合辐射防护最优化原则

X射线透视使受检者受到的辐射剂量可达X射线摄影的20 ~ 100倍^{[1, 6]}, 不符合辐射防护最优化的原则。X射线摄影可获取较透视更多的诊断信息, 判明解剖上的细节, 而且还可以永久保留记录。发达国家已普遍采用X射线摄影来取代透视作为定期性健康检查的一部分, 《X线诊断中受检者放射卫生防护标准》(GB 16348-1996)也明确规定:确定需要进行的X射线检查, 除了专科需要外, 宜尽量采用X射线摄影检查。

1.4 忽视对受检者的防护

群检中放射科工作人员有时因工作繁忙而忽视对受检者的防护, 往往允许受检者站满机房排队等检而不采取任何防护措施, 使之受到的辐照次数不止一次, 这种现象也较普遍。由于某些行业人员流动日趋频繁, 有些人员一年中体检数次, 并多次接受X射线透视。多数X射线透视机不具备“延时自闭”功能, 曝光时间不能得到有效的限制。以上因素使得个人所受照射的剂量当量难以受到有效的约束。

2 建议 2.1 加强放射卫生防护知识的宣传教育

鉴于临床医师和X射线工作者对放射医学知识及国家有关放射卫生防护标准、法规缺乏了解的现状, 可结合继续医学教育和X射线工作者的定期放射防护培训, 切实加强对有关医务人员放射卫生防护知识的宣传教育。医疗机构的放射卫生防护应制度化、规范化并积极培育辐射安全文化。临床医师在体检时根据受检者的病史、体格检查、临床化验等进行正确的临床判断, 在比较可供选择的各种检查技术之后, 方可根据受检查者实际需要确定是否提出X射线检查申请, 而不得盲目申请X射线透视; X射线工作者对所有X射线检查申请均应认真复核, 对不符合正当性判断的申请有权退回(GB 16348)。

2.2 对特殊人群应慎用X射线检查

对少年儿童的群体X射线检查尤需慎重, 育龄妇女和孕妇申请X射线检查必须符合GB 16349的要求, 特别应注意保护性腺、活性骨髓、女性乳腺、儿童骨骺等辐射敏感器官。

2.3 体检中用X射线摄影取代透视

根据《X线诊断中受检者放射卫生防护标准》(GB 16348-1996)有关规定, 建议有条件的医院在体检中用X射线摄影取代透视。《放射工作人员的健康标准》(GB 16387-1996)明确规定:放射工作人员健康检查不作透视, 而采用X射线摄影, 检查频率应视工种、年龄、放射工龄不同而具体确定。ICRP提出:在很多情况下, 特别是没有任何呼吸道或心脏病症状的年轻受检者即使进行胸部拍片检查也可能是不合理的; 有明确指征时, 应以可能达到最小剂量进行X射线拍片^[6]。严格执行GB 16348有关取得最佳X射线摄影的几项原则, 将尽可能地降低辐射剂量。

2.4 重视受检者的防护

如果必须采用X射线透视, 应尽可能使用带影像增强器并遥控操作的设备, 正确操作影像增强器, 可在获得更高影像质量的同时使吸收剂量减少为直接透视的三分之一^[6]。如果无法避免使用直接透视, 则应做到充分暗适应和使用最敏感的荧光屏, 尽可能缩短曝光时间。在不影响获得诊断信息的前提下, 一般应采用“高电压、低电流、厚过滤”和最小照射野进行透视, 同时注意根据投照方向恰当选择受检者体位并注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护(GB 16348)。应加强放射科的内部管理制度, 保证体检时受检者逐个进入机房受检, 深圳市在预防性体检中实行的胸透卡制度值得借鉴和推广^[1]。