2. 大庆市让胡路人民医院
随着石化工业的飞速发展, 放射性测井、X、γ探伤工艺技术的应用日趋增多。为认真贯彻《放射性同位素与射线装置放射防护条例》, 确保广大从业人员和公众的健康安全, 现将大庆地区近年来发生的三起放射事故总结分析如下, 以利于更好地做好放射卫生防护工作, 从根源上杜绝或减少放射事故的发生。
1 三起照射事故简介 1.1 事故一本起放射事故的直接责任单位是黑龙江省石化锅炉某检测站, 该站于1998年6月8日15时30分, 在大庆乙烯二期工程丙烯腈装置工地实施探伤操作, 工人贺某等严重违反操作规程, 不顾现场正在作业的非放射性工人的安全, 在无任何防护设施与警戒的情况下, 强行开机对架空管道进行X射线探伤。机头焦点距地面6.45 m高, 在总计探伤1.5 h内累积照射3 min, 致使正在附近从事安装作业的乙烯机修厂33名工人无辜受到放射线照射。
1.2 事故二1999年3月29日下午, 大庆某机械厂质量检验站容器探伤分站探伤室, 刘某带领探伤工王某、史某及一名力工对直径1 000 mm、长4 000 mm、壁厚8 mm的二相计量分离器进行探伤检查。刘某在没有发现力工已给一台探伤机送上高电压的情况下, 进入探伤室贴片。当发现少两张片而返回时, 发现被误照。受照时间约1 min, 工作电压为170 kV, 曝光时间4 min, 焦距600 mm。
1.3 事故三大庆某测井公司某基层测井队, 于1991年10月5日, 执行放射性测井任务结束后, 由于夜间井场照明不良, 取源工董某操作不认真, 将活度为4.44 ×1010Bq的铯-137γ源丢失在施工现场, 而将此源罐直接入库。待10日凌晨, 另一基层测井队到源库借源时, 才发现该源罐里没有放射源, 于是立即组织人员带上仪器赶赴现场找源, 当日上午10时, 方从井台下泥浆池中将此源捞获。致使此放射源在野外井场暴露105 h。在这近5 d时间里, 共计99人, 分别受到不同程度的射线照射。
2 危害情况调查结果 2.1 事故一误照事故发生的第3天, 市政府有关部门领导得知情况后。立即组成联合调查组赶赴现场调查。市放射卫生监督监测所先行对13名估算照剂量较大的工人, 进行了健康检查, 结果发现4人白血球总数在4 000个/mm3以下。为全面查清危害情况, 随将33名受照工人送省卫生防疫站全面检查, 体检结果未发现急性放射损伤; 经现场模拟实验, 使用84个热释光剂量计探测后进行立体几何布点实测, 测得受照剂量最小值为0.009 mSv, 最大值为0.282 mSv。最大受照剂量仅为公众年剂量限值的1/ 18[1]。这起责任事故因相对距离较远, 人员受照剂量未超过年剂量限值。
2.2 事故二经对受照人员刘某事故后健康检查, 其主述未发现有临床症状出现, 化验室检查:白细胞7.2 ×109/ L。淋巴细胞微核率5 ‰、染色体畸变率1.14%。各项指标均在正常值范围内, 经现场模拟实验测得受照剂量为196 mSv。按卫生部放射事故管理规定判定该事故为一级责任事故。
2.3 事故三当肇事单位在现场找源时, 受误照射工人才得知自己无辜受害, 因此引起了纠纷。省市有关部门获悉后立即组成联合调查组, 在生产单位的配合下, 对受误照的99人, 分别按作业单位、停留时间、与裸源下落位置的水平距离进行了登记, 然后在现场模拟剂量测算。测算结果其中有6名工人受照剂量最大值为86.9 mSv, 最小受照剂量为10.1 mSv, 所有受照人员的血象和染色体畸变率、淋巴微核率均在正常范围以内。未发现急性放射损伤, 但远期效应还需随访观察。依照放射事故管理规定此次事故为三级责任事故。
2.4 事故造成的经济损失三起放射误照事故, 使施工现场一般作业工人受到不应有的照射。给国家和个人都造成了一定的经济损失, 并在小范围内产生了不良的社会影响。
事故一, 肇事单位向受害者共计赔偿5.9万余元。事发当天, 正值工厂检修大忙季节, 由此造成33名工人每人误工26~ 64 d不等, 总计造成损失达5.4万余元。肇事单位另外还要承担33名工人的体检费、车旅费、营养补贴费等费用。
事故二, 市放射卫生监督监测所对某机械厂做出了相应的处罚, 该厂对有关责任人分别进行了相应的处分, 探伤工刘某因过去也有过违反放射防护规定的行为, 被责令下岗。
事故三, 某钻井队工人受误照后导致全队无人上班。一些人还天天纠缠领导, 要求妥善解决问题, 因此被迫停钻40 d, 总计经济损失达35万余元。此外, 肇事单位为处理本起事故, 支付体检各项费用达5万余元。
3 原因分析及加强执法管理建议三起放射误照事故, 虽未造成严重的放射损伤, 但是已给受害者带来沉重的精神负担和心理压力, 破坏了正常的生产秩序, 给生产建设造成严重的损失, 教训是深刻的。事故原因很清楚, 即有章不循、思想麻痹、违章操作。其根源是卫生行政部门执法监督力度不够。省石化锅炉某检测站从事放射性探伤施工已一年多, 既不依法主动向当地公安及卫生监督部门申请登记、许可, 又不加强现场卫生防护与安全操作管理, 造成长期失控无人过问, 二是企业领导重视不够, 缺乏严格的管理。虽有安全防护管理体系和规章制度, 但未能有效执行和监督。因此导致像取源工和保管员这样的具体岗位工人, 严重违章、马虎从事, 酿成不良后果。事故发生后, 肇事单位也未主动向政府主管部门报告, 说明从业单位法制观念十分淡薄, 放射防护法规贯彻不力。为此, 建议我市要切实加强放射卫生监督指导频次, 严格监督企业依法加强自身管理, 全面落实各项规章制度, 严防类似事故的发生, 确保从业人员和公众的安全健康。
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GB4792-84, 放射卫生防护基本标准[S].
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