东营市某医院皮肤科, 于1985年底, 未经许可, 购置90Sr敷贴器治疗仪一台, 用于有关皮肤病治疗。在使用过程中, 未对科室人员进行放射防护知识培训, 也未到卫生、公安部门办理许可登记, 1996年4月发现该放射源被盗, 未及时向有关部门报告。直到1998年7月, 市卫生防疫站通过举报电话才得知该90Sr敷贴器被盗事件。现将事故调查处理过程分析如下。
1 放射源被盗过程某医院皮肤科使用90Sr敷贴器治疗仪治疗皮肤科有关疾病。由于缺乏安全防范意识, 在使用过程中疏于管理, 于1996年4月21日, 发现该放射源与外铅壳一起被盗。当时皮肤科负责人只将情况报告该院保卫科和医务科, 但未上报卫生、公安部门。
2 事故处理经过发现该院放射源丢失后, 市卫生防疫站立即上报市卫生局, 并多次与市、油田卫生、公安部门, 前往该医院, 进行事故调查。鉴于该放射源丢失两年之久, 查找线索又难以确定, 经研究采取以下措施:
(1) 经市、油田领导批准, 市、油田电视台向全市播出查找该放射源的紧急通告。通告中对放射源的危害做了广泛宣传。
(2) 由市卫生防疫站立即向省卫生厅、公安厅汇报。
(3) 号召全市公安干警积极行动起来, 发动居民委员会等部门, 进行广泛宣传和深入查找。
由于该放射源丢失时间太长, 经卫生、公安及医院多方寻找、查询, 未找到该放射源。经研究, 责令该院成立长期性寻找专案组, 对皮肤科有关人员做出相应经济处罚, 并争取尽早找到该放射源。根据放射事故监督管理规定, 该放射源被盗事件确定为二级放射责任事故。
3 事故原因该医院90Sr敷贴器治疗仪的丢失, 原因是多方面的, 归纳起来, 主要有以下几方面。
(1) 该院皮肤科购买90Sr敷贴器治疗仪时, 对该仪器认识不够, 没有按正常手续购买, 购买后也未通知该院设备科及院方领导, 更未向卫生、公安部门办理许可登记, 严重违反了放射源管理规定, 脱离了卫生、公安等部门的监管。
(2) 该院皮肤科管理混乱, 对该治疗仪的使用与保管缺乏严格的管理规章制度及安全防范措施。
(3) 科内操作人员未进行过放射防护知识培训, 10 a中无一人办理放射工作人员证。
(4) 卫生、公安部门信息不畅, 监管不力。地方、油田对此缺乏统一管理, 10 a中竟未发现该院皮肤科长期使用90Sr敷贴器。
4 教训(1) 我们对放射卫生防护法律、法规宣传不够广泛深入, 《放射性同位素与射线装置放射防护条例》颁布已有十多年, 但仍有部分单位根本不知道该条例。
(2) 部分放射性同位素与射线装置使用单位领导思想不够重视, 没有将放射防护工作纳入工作议事日程中, 长期思想麻痹, 疏于管理。
(3) 油田地方双方职能部门, 职责分工不明确, 缺乏统一管理, 也是造成这次事故的重要原因。油田系统丢失放射源事件在这之前已发生过, 但始终没有引起油地双方领导的重视。
5 建议 5.1 进一步加强放射卫生防护工作的法制化管理1989年国务院颁布《放射性同位素与射线装置放射防护条例》以来, 我国放射卫生工作已纳入法制化管理轨道。因此, 在放射卫生工作中, 要对放射性同位素与射线装置使用单位依法实行强制化监督管理, 若违反《条例》, 按规定依法处理。
5.2 加强放射卫生许可登记管理工作, 严禁无证经营和使用发现无证经营和使用者, 坚决依法处理, 杜绝类似放射事故的发生。
5.3 建议将放射卫生法规及防护知识培训与考核, 列入放射使用单位领导班子考核之一单位的法人及主管放射工作的领导, 必须通过放射卫生法规及放射防护知识的培训, 并将放射卫生管理工作纳入议事日程中。
5.4 加大对放射卫生知识与法规的宣传力度要充分利用广播、电视、报纸等现代化宣传工具, 向全社会广泛宣传放射卫生法律、法规及防护知识, 使全市人民充分了解射线装置与放射源的应用与自我保护。以免因无知造成放射事故的发生。