1999年12月, 潍坊市某压力容器厂工业探伤室两名操作人员巴某、王某在机房内工作时, 探伤机自动曝光, 意外受到不同程度的照射, 现报告如下。

1 原因及经过

1999年12月29日上午10时, 某压力容器厂两名探伤工在机房内贴片时, 探伤机在暂停一段时间后自动曝光。贴片完成后, 发现机器运行条件为200 kV, 10 mA, 曝光计时2 min。两名探伤工均佩戴LiF(Mg, Cu, P)热释光剂量计, 5天后将剂量计送市卫生防疫站测得巴某的剂量当量为16.36 mSv, 王某为2.11 mSv。探伤机型号:XX-2515型定向探伤机。

2 临床表现

意外受照5天后, 两名探伤工均出现不同程度的神经衰弱综合症, 巴某较为严重。血常规检查两人均大体正常, 巴某、王某的WBC分别为6.9×10⁹/ L和5.5×10⁹/ L。用抗辐射药物综合治疗2个月后复查, 两人的外周血象均在正常值范围, 神经衰弱综合症也均明显好转。

3 小结

(1) 探伤机自动开启曝光是造成这次事故的直接原因, 属机器故障, 今后应加强对机器的定期检查与维修, 避免类似事故的再次发生。

(2) 两名探伤工所受照射剂量差异较大, 这是由于意外照射发生时两人所处的位置不同, 巴某位于主线束正前方离探伤机1m处, 王某位于探伤机侧面3 m处且有一定的屏蔽。

(3) 两名操作人员临床表现大致正常, 表明此次事故未造成严重后果, 这与剂量监测结果基本一致。

(4) 工业探伤室建设时应增设门机联锁装置, 以避免类似事件的发生。

(5) 放射防护监督部门要加强对放射工作场所的预防性和经常性卫生监督, 加大宣传力度, 提高单位领导及放射工作人员的法制观念和防护意识, 最大限度地降低放射危害, 保护工作人员和公众的健康与安全。