在进行介入放射术时, 病人长时间暴露于X射线下, 受照剂量相当大, 一些大型医院介入放射工作量十分大; 地、县级医院虽工作量相对小, 但设备条件较差, 因而工作人员受照剂量较高。这就给射线防护工作提出了新的课题, 如何降低患者与医护人员的受照剂量, 以保证介入放射学迅速健康的发展。为此, 本文介绍几种介入放射诊疗中患者剂量调查结果, 和介入放射学工作人员职业受照剂量情况, 以提供介入放射防护工作参考。

1 材料与方法 1.1 材料

本次剂量调查采用LiF (Mg, Cu, P)粉末剂量计, 密封于外径3 mm, 壁厚0.5 mm的塑料管中; 测量仪器为FJ-377热释光仪, (北京核仪器厂产品); 退火装置HW-2型热释光精密退火炉(中国辐射防护院研制); 仪器刻度使用放射所经中国计量科学院标定过的241Am源; 上述条件均由医科院放射所提供。

1.2 方法 1.2.1 医院与病种选择

调查医院选择了介入诊疗开展较多的北京几所三甲级医院。调查病种有:心血管疾病(冠心病, 先心病, 风心病, 心律失常, 预激综合征等); 肝癌(包括原发肝癌, 各脏器转移的继发肝癌); 食道与支气管狭窄(食道狭窄; 肺癌、支气管癌、食道癌); 头部(头部肿瘤, 癫痫); 下肢(下肢动脉硬化, 骨肉瘤); 下腹部器官疾病(包括子宫癌, 直肠癌, 膀胱癌, 葡萄胎, 髂骶部肿瘤等)胰胆部(胰腺癌, 胆道病变)等。基本代表了常见病的诊治。

1.2.2 剂量元件布放

患者元件布放:元件先编好号, 手术前布放, 术后取回集中测定。元件布放位置有:眉间(代表眼晶体), 颈前正中(代表甲状腺), 照射野(对心血管疾病患者为背侧胸6处), 腹部(背侧腰2~3处), 性腺(男性布睾丸表面, 女性布腰骶部)。

医务人员元件布放:元件先编号, 发放给大夫, 说明元件佩带位置:头部(夹在手术帽前额部), 胸部(夹在手术衣左上衣口袋上, 铅衣下), 腹部(夹在小腹部正中衣服上, 铅衣下), 手部(夹在左肘部衣袖上)。要求每次手术前佩带, 术后将元件存放于无射线的房间内, 共佩带一个月, 收回元件, 集中测定, 根据全年的工作量折算为全年受照剂量。

1.2.3 剂量元件测定

全部元件在中国医科院放射所物理剂量室进行测定。测量条件:预热温度140℃, 测量温度275℃, 预热5 s, 测量5 s, 每个剂量元件的LiF粉末分3个平行样测定, 每次测样8 mg, 取测量平均值。所得数据经仪器刻度系数校正。照射量与吸收剂量转换, 最后以mSv表示。

1.3 质量控制

剂量元件的布放位置与所测剂量大小关系密切, 均由作者亲自布放。减少了布放的误差。

剂量元件测量, 测量条件全部由医科院放射所提供。测量条件经优化组合, 并多次与国际比对, 均取得满意结果。

2 结果与分析 2.1 几种介入放射诊疗医疗照射剂量见表 1。

从平均剂量看, 可见不同疾病介入诊疗时剂量悬殊很大, 从剂量范围看, 同种疾病诊疗时剂量悬殊也很大, 如何在保证临床影象质量的要求前提下, 合理降低病人剂量, 这是给医疗照射防护提出的新课题。

2.2 心血管疾病介入放射诊疗时各部位皮剂量情况见表 2。

从平均剂量看, 心血管疾病介入诊疗主要受照部位是照射野, 相邻部位受照剂量次之, 眼与性腺敏感器官受照量较小, 一般不会引起大的损伤。

2.3 儿童心血管疾病介入放射诊疗医疗照射剂量

本次剂量调查中有21名0~15岁的儿童, 现将他们受照剂量列于表 3。

表 3与表 2比较, 可见儿童与成人受照剂量无明显区别, 均在同一个数量级范围, 且甲状腺剂量较成人还大, 考虑到儿童与成人对射线的敏感性不同, 儿童受照剂量相对较大。

2.4 肝癌介入诊疗剂量

表 4列出了肝癌介入诊疗时各部位的皮剂量。

表 4可见照射野中心平均剂量相当大, 是各种疾病介入诊疗中剂量最大的, 而且剂量范围波动也最大, 最大最小剂量间相差3 600多倍。

2.5 职业照射情况

现将几个医院介入放射工作人员受照剂量情况列于表 5

若以胸部受照剂量代表全身剂量^[3], 从表 5可见18人平均剂量3.54 mSv, 但4所医院平均剂量差异很大, D医院介入放射工作人员剂量是C医院的3倍。头部平均剂量也较大。

3 讨论 3.1

从表 1可见不同疾病的介入诊疗, 受照剂量的平均值与中位数差异很大, 同类疾病的剂量范围最大最小之间差异也非常大, 这对辐射防护要制定一个参考剂量范围十分困难, 造成剂量间差异大的因素很多, 与病情及诊治方案不同有关, 与机器防护性能和工作人员技术水平不同也有关等。就机器防护性能来说, 关系是非常大的。随着人们对辐射防护的重视和科学技术的进步, 介入诊疗机的防护性能在逐年提高。表 6为调查情况。

可见A、B、D 3所医院的剂量基本在一个水平, C医院的剂量无论是平均剂量, 还是剂量范围都显著的低。从疾病类型和工作人员技术很难找出差异, 主要原因是该医院使用的是1998年新安装的机器。机器的固有防护性能较好。照射野邻近器官组织受照剂量变化范围也很大, 对重要器官适当的屏蔽防护是必要的。

3.2

介入放射诊疗中, 心血管疾病在我国开展最早, 是在20世纪70年代后期, 已有20多年的历史, 一些大型医院在经验和技术上都比较成熟, 主要开展心血管疾病的造影(冠脉, 主动脉, 颈动脉, 左心室, 右心室等), 球囊括张, 放支架, 射频消融, 安起博器等, 现已有对不同类型的介入诊治制定参考剂量范围的条件, 应着手深入调查, 以控制过大剂量的照射。

心血管疾病的诊疗大部分医院由心内科开展, 在我国这部分人员还没有归入放射工作人员管理, 因而没有参加放射防护培训, 也不享受放射工作人员待遇。他们在工作时对自身和患者都没能进行合理的防护, 这给射线防护工作带来很大困难, 已经发现有介入放射工作人员因多年超剂量照射导致血象很低, 再加其它症状被迫脱离岗位。患者因射线引起的症状还无人调查, 应值得关注。特别是儿童多因先天性心脏病进行介入诊疗, 本文正调查的儿童入射野平均皮剂量为82.1 mSv, 李连波报道^[1]的幼儿入射野剂量为69.9 mSv与本调查基本一致, 与成人入射野皮剂量95.1 mSv比, 基本在同一水平。但儿童与成人对射线敏感性差异很大, 儿童未来生活的期限很长, 估计射线产生的效应也不会与成人一样, 如何把儿童的剂量降下来, 是不能再拖延的事。儿童先天性心脏病进行介入放射诊治的很多, 如何保护好这一射线敏感人群, 使他们少受射线损伤, 是非常重要的。

3.3 肝癌介入诊治剂量

肝癌介入诊治入射野受照剂量, 是各种疾病介入诊疗中受照剂量最大的, 而且患者一般需多次治疗。癌症病人机体是很脆弱的, 免疫功能低下, 对各种损伤承受能力很小, 过大剂量的照射, 或多次照射无疑对健康是不利的, 如何设法降低剂量, 考虑患者的承受能力, 也应引起重视, 不然会事与愿违。

3.4

"接受外照射的工作人员, 一般只须在左胸前佩带一个人剂量计"^[2], "当放射工作人员的个人剂量监测值低于年剂量当量限值时, 个人剂量监测的结果可直接用作年剂量当量评价。"^[2], 本次介入放射职业照射剂量以胸部佩带剂量计代表全身剂量, 并以有效剂量表示。从上述结果看, 介入放射工作人员剂量波动在1.78~5.89 mSv/ê, 这个剂量虽然不超标准, 但是比我国X射线放射工作人员平均年受照剂量1 mSv左右要大。本次剂量元件均佩带在铅衣内, 如按《放射工作人员剂量监测方法》规定, "剂量计佩戴在铅围裙外左胸前或左领上", 调查的剂量值会更大, 因铅围裙的防护效果可达80%以上。因此, 对介入放射学医护人员的防护工作, 应提到一定的高度来关心。

从本文调查过程中得知, 目前医务人员对佩带剂量计的意义还不太清楚, 很多人不愿意佩带, 嫌麻烦, 把剂量计放在一边, 到时上交, 有个别人把剂量计放在直射线下照, 无论如何处置剂量计, 也得不到剂量结果的反馈报告, 所以对佩带剂量计不感兴趣, 这种现象对我国了解射线工作人员的剂量情况, 改进防护工作都是很不利的。需要改进防护工作, 讲清佩带剂量计的意义, 对患者的受照剂量也应适当监测, 以便对患者的防护提出合理的建议。