机体全身或局部受到一次或短时间内分次大剂量外照射, 或长期多次超剂量当量限值的外照射, 可诱发骨组织一系列代谢和病理变化, 这已由实验与临床所证实。肿瘤病人由于放疗而诱发骨组织损伤早有报道, 而职业性放射工作者的骨损伤报道甚少。我们在健康监护中观察到一例放射科医师双侧股骨头无菌性坏死。现报告如下。

1 临床资料 1.1 职业史

患者黄某, 男, 48岁, 某医院放射科医师, 从1971年3月开始至1994年12月从事医用X射线诊断, 累积放射工龄20.5年。1980年以前在基层卫生院使用30 mA、10 mA移动式X射线机, 给病人胸透27 600人次, 做骨肠检查880人次, 用10 mA机腹部透视72 000人次等。1980年以后调××县医院, 用200 mA及400 mAX射线机(无防护室, 其中200 mA机球管漏线)为病人做胸透61 600人次, 做胃肠228 360人次, 拍片12 232张, 1991年至1994年底做胸透20 520人次, 按归一化等效总胸透量437 536人次。参照《外照射慢性病剂量估算规范》^[1]等有关资料初步估算其全身累积剂量为32.2 Gy。

1.2 临床症状

患者就业前查体, 血象正常, 自1985年开始身感疲乏、头昏、脱发。1987年底两腿疼痛, 不能下蹲。1988年6月拍片示双侧股骨头无菌性坏死", 伴白细胞减少(3.5 ×10⁹/L)、血红蛋白(< 100g/L)及血小板(< 90 ×10⁹/L)偏低, 同年10月在某医院做第一期手术(内收肌松解术), 术后未见好转。1989年下半年病情加重, 不能行走和下蹲, 疼痛加剧而卧床。1990年4月转北京304医院, 确诊为双侧股骨头无菌性坏死第四期, 行双侧人工全髋置换术。现只能短暂行走, 无法负重, 仍感疲乏无力, 头昏头痛, 记忆力减退, 睡眠障碍, 牙龈出血。

1.3 查体

慢性病容, 心、肺、肝、脾正常, 双下肢髋关节功能消失。

1.4 实验室检查

先后查白细胞20次(3.5~8.5×10⁹/L), 平均4.56×10⁹/L, 其中 < 4.0 ×10⁹/L 6次; 查血小板13次(83~ 200 ×10⁹/L), 平均113.4 ×10⁹/L; 其中 < 90 ×10⁹/L 4次; 查血红蛋白17次(90~131.9g/L), 平均104.2g/L, 其中 < 110g/L 14次; 染色体见断片型畸变, 畸变率2%;淋巴细胞微核率、免疫球蛋白、肝功能、甲状腺及肾上腺皮质功能均正常。

2 讨论 2.1 受照剂量

放射性骨损伤属确定性效应, 损伤的严重程度与放射源性质、照射剂量、剂量率等因素有关, 且存在剂量阈值^[2]。有的资料观察到儿童时期骨血组织受到10~20 Gy的照射部分出现骨组织生长停滞反应, 20 Gy以上可阻止骨骼形成^[3]。Libshitz^[4]等观察到儿童接受30~40 Gy照射, 可诱发无菌性骨坏死。成熟骨和软骨受到电离辐射也可使其生命力丧失。Caceres ^[5]等报告成年人的软骨可耐受在4周内总剂量为40 Gy, 或者10~12周内总剂量为70 Gy以上的照射, 而骨骼能耐受6~ 8周内总剂量65 Gy照射, 再大的剂量会引起骨坏死。Dumont认为剂量大于30 Gy, 就可发生骨坏死^[6]。杨志祥^[7]等分析45例临床资料, 指出分次照射累积剂量在45~180 Gy可发生骨损伤。翁志根^[8]等报道认为发生股骨颈骨折的总剂量在0.516 C·kg^-1或更大。我国颁布的外照射放射性骨损伤诊断标准指出^[2]:长期接触射线所引起的骨损伤参考阈值为50 Gy, 但也指出因各种射线的能量不同, 受照情况各异, 身体各部位软组织厚薄不同, 受照后处理不同, 目前尚难以确定一个准确的通用阈剂量。我们观察的这例骨损伤患者全身累积受照剂量为32.2 Gy, 比国标中参考阈值要低, 与上述部分学者报道的结果相符。

2.2 鉴别诊断

临床上引起股骨头无菌性坏死的原因可分为创伤性和非创伤性二类。创伤性多见于股骨颈骨折和髋关节脱位等。非创伤性多见于长期使用激素、酒精中毒、血液病、痛风及下肢闭塞性脉管炎等。本例既往无外伤、糖尿病、血液病、下肢血管病史, 无激素类及化疗等药物史。患者23岁开始从事医用诊断X射线作业, 第14年开始出现全身或局部症状和体征, 伴有血液学改变。从职业史和剂量估算来看, 前8年在基层操作10~ 30 mA X射线机的受照剂量就达27.42 Gy, 占总累积剂量32.2 Gy的85.2%。在20.5 ê工作期间, 年剂量当量达752 mSv, 超过现行年剂量限值(50 mSv/ê)14倍, 据此我们认为其双侧股骨头无菌性坏死很可能与其长期接触医用X射线受照有关。