1996年4月4日, 我站接到一起放射事故报告, 位于宿州市的某酒厂有24枚放射源下落不明。这么多的放射源丢失在我省还是首次, 在全国也较罕见。为了吸取教训, 更好地加强对放射源的管理工作, 现将这次事故的调查处理情况报告如下。
1 事故概况 1.1 事故时间不详, 据分析在1993年8月至1996年3月19日期间内。
1.2 事故地点某酒厂清选车间2楼平台。
1.3 事故性质责任事故
1.4 事故级别二级事故
1.5 事故类别三类丢失放射性物质事故
2 事故经过1989年5月某酒厂未经当地卫生、公安部门审批, 擅自从中科院同位素研究所(在郑州)购进24台料位计(含24枚铯- 137放射源, 每枚活度为(3.0 ~ 3.7)×108 Bq不等), 后安装在该厂清选车间用于控制料位, 1993年8月因单位停产及使用效果不理想, 该厂在未采取任何安全防护措施的情况下, 就将24枚放射源卸下将其置于清选车间2楼露天平台上。直到1996年3月, 宿州市卫生局公共卫生监督所对该单位进行经常性卫生监督监测时, 才了解到上述情况。这引起了放射防护监督员的重视和警觉, 立即到现场进行监测, 发现24枚放射原下落不明。该厂立即组织人员查找并发动群众提供线索, 同时向当地公安部门报案, 由于原厂领导及经办人已换, 给调查工作带来很大困难, 直到1996年4月4日该厂才确定24枚放射源已全部丢失, 并立即报告省卫生防疫站。
3 事故处理我站接到宿州市卫生防疫站的放射事故报告后, 当即向省卫生厅和公安厅作了汇级, 省卫生厅和公安厅对此事十分重视, 迅速组成联合调查组深入厂内进行现场调查制定搜寻方案。经过两天紧张地搜寻, 调查组共追回放射源8枚, 以后经“专案组”一个月的认真查找, 仍未找到其他16枚放射源的下落。
4 事故原因事故的主要原因有三:首先是该单位法制观念淡漠, 未经卫生、公安部门许可, 非法购置、使用放射源; 其次是该单位无安全意识, 放射源管理混乱, 有关职能科室责任不清, 无放射防护管理规章制度和安全防护措施; 三是当地放射卫生部门监督不力, 监督覆盖率和监督频次低。
5 事故后果这起放射事故丢失放射源之多、时间跨度之长, 各级政府对此事的高度重视、搜寻范围之广(涉及3个省)在我省都是空前的。由于各级政府的大力支持和各级卫生、公安部门的通力合作, 才没有使此事的社会影响扩大。对20余名可能受照射人员进行了剂量估算, 受照剂量最大者未超过25 mSv, 至今尚未发现人员伤亡和放射污染的恶性事件, 但由于还有16枚铯-137放射源失落在社会上, 故潜在危害不容低估。
这起事故耗用了大量的人力、物力, 直接经济损失达20余万元, 间接经济损失近10万元。
6 经验教训该起放射事故, 在当地造成了一定的不良社会影响, 对当地公众安全构成了一定的潜在危害, 其性质是严重的, 教训十分深刻, 从这起放射事故也暴露出我省在放射卫生监督管理方面存在的一些薄弱环节, 要想在我省杜绝放射事故的发生任重而道远。我们必须加强以下几方面的工作, 防止放射事故的发生。
6.1要进一步加大对放射卫生法规的宣传, 尤其是要加强对有关单位领导的宣传和公众的宣传, 使他们认识到放射防护的重要性和放射源的危害性。
6.2要严把放射源订货关, 加强预防性卫生监督。
6.3严格放射工作许可登记制度, 加大对非法从事放射工作的单位或个人的处罚力度。
6.4加强放射卫生的经常性卫生监督, 提高监督的覆盖面和监督频次。
6.5加强放射工作单位的自主管理意识, 督促其建立健全各项放射防护安全管理规章制度, 并严格遵守。