随着恶性肿瘤发病率的逐步增加, 各地设置放疗中心的热情高涨, 为避免有限卫生资源的浪费, 充分利用现有的人力和财力, 尽可能为更多的肿瘤病人服务, 使他们在现有条件下得到最好的治疗, 本文对设置放疗中心正当性的影响因素进行探讨, 并首次提出收益系数L和正当性判定标准, 希望能给有关人员制定区域规划和进行放疗中心可行性论证带来裨益。

1 影响设置放疗中心的因素

在计划设置放疗中心时所考虑的影响因素较多, 但主要是下述几点:

1.1 地区的人口密度

据有关部门统计江苏省人口密度地区之间相差较大, 最高与最低之间相差3.7倍。而扬州市人口密度城市与农村相差11.4倍。另外, 人口密度随着时间的推移而呈逐步上升趋势, 如南京市1993年人口密度为783人/平方公里, 1997年为813人/平方公里, 四年增加了3.8%。因此, 在设置放疗中心考虑人口密度时, 不能忽略地区差异和随时间变化的因素。

1.2 恶性肿瘤发病率和死亡率

随着工业污染的加剧。世界恶性肿瘤发病率不断上升。据世界卫生组织估计, 1990年全球恶性肿瘤新发病例至少为850万例; 2000年为1030万例; 2015年将达1500万例, 成为危害人类生命及健康的主要疾病。其中三分之二的病例发生在发展中国家^[1]。在美国, 癌肿新病例接受放疗的数目由1973年每10万人口146例增加到1979年的每10万人口173例^[2]。据1996年我国部分市前十位主要疾病死亡专率及死亡原因构成的调查:恶性肿瘤死亡专率为130.87/10万, 占死亡总人数的21.66%, 为第二位。1990年我国居民因癌症而损失的健康生命年为1851万年, 占全世界癌症健康损失年数的23.3%, 对国民经济、人民健康、卫生服务与费用负担产生严重影响^[1]。当然, 由于工业污染程度不同、生活习惯等因素的不同, 地区之间恶性肿瘤的发病率和肿瘤类别构成亦有差别, 如江苏省启东肝癌发病率远远高于其他地区。因此, 在设置放疗中心考虑恶性肿瘤发病率时, 不能忽略地区间差异、肿瘤类别构成和放疗适应症等因素。

1.3 放疗中心的规模

恶性肿瘤可以通过手术、放疗、化疗或激素治疗, 单独一种治疗或联合治疗。对不同患者的不同病期, 最好的治疗方式有所不同。在任一治疗中心, 最佳治疗将取决于当地物质条件和专业水平, 极为重要的是, 要具备进行各种治疗方式的条件, 在处理癌症患者时要采取多学科的途径。因此, 放射肿瘤科不应建立成为一个独立的实体, 而应建立在各种所需专业都存在的环境里。在这个医疗机构中可以利用其他必要的医疗科室, 诸如普通内科、肿瘤内科、外科、病理科和医学影象科等。

放射肿瘤科的负责人应当是一位称职的有经验的放射肿瘤学家, 并由一些放射肿瘤医师、医学物理学家和各种其他人员辅佐, 放射肿瘤专业人员配备组成见表 1。表中建议仅适用于放疗门诊病人的处置, 如承担住院癌症病人的处置, 则需增加工作人员。

一个设备完善的放疗中心应该具备各种能量的辐射源, 以适应身体各个部位治疗的需要。一般最少配备两台兆伏级或远距离钴治疗机、短距离治疗机、治疗皮肤和浅表部位肿瘤的设备。

除辐射源外, 还必须有其他多种辅助设备(放射摄影、特殊影象、造声诊断、计算机断层照相、模拟治疗机和治疗计划系统等), 才能正确地施行放疗。

因此, 在计划设置放疗中心时, 应考虑该医院诊治恶性肿瘤的综合实力、专业人员的素质、放疗设备和辅助设备的配备、以及工作场所的配套等因素。

1.4 放疗中心的覆盖面

在计划新建或扩建放疗中心时, 首先必须考虑地区范围的大小和居住人口的多少, 以及可能有的就医病员数量、病员往返的路程长短以及该地区范围内别的放射肿瘤服务设施的分布及规模。在发展中国家, 一般应按100万居民设立1~2个放疗中心, 但大多数发展中国家目前还不能实现这一点。虽然如此, 还是应该根据当地条件和人口密度, 努力做到每200~300万居民中设立一个放疗中心^[3]。在距离和交通情况许可的范围内, 放疗服务设施应集中于少数的治疗中心。集中成为大的单位在经济上就有可能配备必要数量的各类工作人员, 并置备各种治疗机和辅助设备。虽然将放射肿瘤服务设施分散较广的小单位可以减少病人旅途往返, 但势必在设备和人员专业水平方面受到限制。因此, 应当鼓励放疗设施的集中化, 尤其有利于根治性放疗。

1.5 辐射影响

在设置放射治疗中心时, 不能忽视辐射影响问题。主要是辐射对环境的直接影响, 辐射源的潜在照射影响和辐射对人员的心理影响。进行辐射屏蔽实施设计时应按最优化原则将辐射剂量降到尽可能低的可以接受的水平。对辐射源的潜在照射影响也应掌握可能发生的因素, 并采取对应的防范措施。同时对放射工作人员和放射治疗中心附近的人员应进行辐射安全文化的宣传和教育。

1.6 经费

在设置放疗中心时经费是一个重要因素, 必须认真分析和估算。首先是设置放疗中心所需的总投资, 包括征用土地费、基建费、放疗及辅助设备的购置费、水电费和维修费等; 其次是经费来源, 主要是上级部门拨款、银行贷款和病人的诊治费。在考虑经费时应注重实事求是, 量力而行。

2 收益系数L

放射防护三原则中的辐射实践正当性, 是接受某项伴有辐射照射的作业或实践时, 应当在代价与利益分析的基础上决定。这种分析的目的在于确保采用此项计划后, 总危害与利益相比是相当小的^[4]。若引进的某种实践不能带来超过代价的净利益, 就不应当采取这种实践。因此在设置放射治疗中心前应对有关因素逐一进行调研, 进行代价与利益定量分析, 权衡拟建的放疗中心对社会和个人的利与弊, 并作出最后的决策。为此, 可引进正当性判定指标-收益系数L, 即由建成后放疗中心给出的年毛利M除放疗中心的年代价D。

其中, 年毛利M等于肿瘤病人的平均诊治费F、地区恶性肿瘤年发病率A、地区人口数C、恶性肿瘤放疗比B和该放疗中心占本地区放疗中心总数的百分比Z的乘积。也就是

年代价D可以表示为

式中:S为年均设备购置费; Y为年均放射源购置费; J为年均基建费; W为年维修费; R为年人员费; D为年水电费; Q为其余费用。

如收益系数L的计算结果大于1, 判定为正当, 表示可以实施新建放疗中心的计划, 否则不具有正当性, 即不宜设置放疗中心。

例如:某市共有人口859万, 恶性肿瘤发病率130/10万, 恶性肿瘤放疗比30%, 已建成4个放疗中心, 病人平均年诊治费5000元, 年均设备费72万元, 年均放射源费3万元, 年均基建费5万元, 年均维修费20万元, 年均人员费40万元, 年均水电费8万元。经计算:L=0.23其结果说明该市不应设置第五个放疗中心。

3 结论

综上所述, 在计划设置放疗中心前必须对影响正当性的地区人口密度、恶性肿瘤发病率、可放疗的病人数、放疗中心规模和经费等因素进行充分论证, 并应进行收益系数的计算, 只有当L值大于1时方可新建放疗中心。