全身照射(total body irradiation, TBI)已有90余年的历史。随着医疗技术的不断进步, TBI已作为干细胞移植的一个重要预处理手段。目前国内已有多家医院开展TBI技术。我们利用Clinac-2100C/D直线驻波加速器进行了TBI尝试, 效果良好, 现报道如下。
1 材料与方法 1.1 加速器为美国Varian公司生产的Clinac-2100C/D医用电子直线驻波加速器。X射线的能量:6MV与15MV, 电子线:6MeV、9MeV、12MeV、16MeV、20MeV。选用6MV-X射线, 剂量率100cGy/min进行全身照射。
1.2 治疗床根据机器等中心等几何条件, 制作的特种床, 长180cm, 宽80cm; 左右两侧各有15mm厚有机玻璃板以增加皮肤表面的散射线, 床高可自动调节, 使平卧位受术者人体左右侧中线正好与左右两侧水平激光灯相重合。
1.3 剂量仪美国产Capintec-192型0.6cc指型电离室剂量仪。使用前进行大气压和温度修正。
1.4 照射条件Gantry旋转90°, Collimator45°; 照射野开到最大限度(SSD=100cm处, 40 ×40cm)靶到受术者体正中线的距离为450cm。在治疗床有机玻璃板内侧安放电离室, 并给予固定, 在120 ×60cm的范围内电离室沿矩形野的对角线方向逐点测试, 间距15cm, 以矩形野的中心为剂量归一点。根据各测量结果归一后做图如下:(见结果部分)。
1.5 TBI照射方法Gantry 90°, Collimator 45°, 患者屈膝仰卧于治疗床上, 双手交叉放胸部。打开光野灯, 使照射野中心位于腋中线与髂嵴交点处。照射至计量一半时治疗床调整180°, 照射另一侧。TBI患者所受剂量用电离室直接放于受试者身体的不同部位进行测量; 鉴于TBI的最严重的并发症为间质性肺炎的产生, 因此, 我们在TBI技术中, 主要监测肺部的剂量, 以肺部剂量为标准, 进行总剂量的控制。
1.6 人体肺组织实验模拟近侧测量点距散射板10cm, 远侧测量点20cm厚水体模+40cm空气衰减, 模拟成密度大致为0.3~0.5g/cm3的60cm厚的肺体; 分别于近、远侧两点多次测量取其平均值。
1.7 固体蜡块的制作模型蜡块由上海标本模型厂生产, 熔点58~62℃。先将大量蜡块事先用烤箱熔化成液体, 在Varian所提供的plastic covers (亦即:Varian所提供的挡铅有机玻璃拖板)上放置35 ×35 ×4cm的木制框架, 使其四周与有机玻璃板密切结合, 然后将液体蜡倒入其中, 待冷却凝固后去掉木制框架, 便制作成4cm厚的固体蜡块。根据大照射野均匀性测量结果, 对固体蜡块进行加工、修正、逐点测量, 使其周边厚, 中心薄, 以便弥补大照射野均匀性之误差。
1.8 加速器预置跳数按下式计算:预置跳数=D×100/X0.97
式中D为被照患者肺中线的吸收剂量, 100为加速器的输出剂量率(cGy/min), X为体中线患者肺部每预付100Mu所测试的受照射量大小, 0.97为国际所推荐肺照射量和吸收剂量的换算系数。
2 结果如图所示:X轴为有机玻璃散射板的长度(cm), Y轴为靶到有机玻璃板内侧处的输出剂量率(cGy/min)。
未加蜡模校正前大照射野均整度见图 1:
经蜡块修正后大照射野的均整度见图 2:
经蜡块修正后的射野的均整度小于2%, 远远小于国家标准。而未修正前的射野的均整度为7.77%, 误差太大。
3 讨论TBI最关键的问题就是调整人体所受辐照的剂量率(小于10cGy/min为国家推荐标准, 小于5cGy/min为国际标准)。剂量率的衰减国内各家医院所采用的方法大同小异, 大都是通过延长靶与受术者之间的距离来完成, 但距离的延长受各方面因素的影响, 如机房空间的大小, 加速器自身条件的限制, 往往必须通过其它的途径来完成; 有的单位通过铅板来调整剂量率和照射野的均匀性, 但铅板加工制作繁琐, 而且由于密度较大, 时间一长重力作用可使其变形, 长时间使用其误差变大, 重复利用可行性差。我们采用在Varian所提供的plastic covers上制作4cm厚的固体蜡块来衰减能量, 调整大照射野均匀性, 最后可将剂量率降至5.87cGy/min, 大照射野均匀性误差小于2%。这种方法简便易行, 省时省力, 易于加工, 而且长期使用不变形, 值得各临床单位推广使用。
用此方法我们对6例需骨髓移植的病人行TBI治疗, 肺中线剂量为750cGy (一次完成)(或900cGy分两次完成, 中间相间隔24小时), 病人分别于9~11天出现骨髓空虚, 未见不良反应, 其效果良好。