医用诊断X射线技术在我国城乡早已普及应用, 以致使临床诊断技术得到进一步提高。然而, 早年从事医用诊断X射线工作者, 由于机器性能和防护条件普遍较差, 导致手部职业性皮肤损伤已有不少报道。本文就我组80年代以来诊断的14例手部慢性放射性皮肤损伤及其临床特点报告如下。

1 一般情况

14例患者除1例为女性外均系男性; 年龄最小为50岁, 最大为83岁, 平均60.5岁; 工龄20~43年, 平均32.7年; 除1例为骨科医师外均系放射科医师。他们开始接触X射线的年限分布, 大多数在60年代, 其分布如表 1。

2 受照剂量

依据卫生部发布的放射工作人员个人剂量监测方法^[1], 我们对患者手部所受的剂量进行了估算, 其结果列于表 2。

3 皮肤损伤的临床主要改变

根据国家颁发的放射性疾病诊断标准^[2], 我们将资料进行了归纳, 并首先就皮肤损伤发现的初始年限(即自从业至发现皮肤损伤的时间)进行了统计, 其结果列于表 3。

皮肤损伤的主要临床改变。双手皮肤粗糙、少弹性, 指甲灰暗、无光泽、增厚、有纵嵴易劈裂等情况普遍存在。双前臂汗毛稀少、脱发、双手皮肤角化过度、手背有散发性大小不等、质地坚硬呈褐色的赘生物多见于Ⅱ度以上患者; 此外, 约占半数患者同时伴有不同程度的皮肤萎缩。Ⅲ°患者除上述改变外局部皮肤均出现反复性、经久难愈性溃疡, 其部位多见于皮肤皲裂处或上述赘生物的基底部, 病情进一步进展, 部分患者手部皮肤萎缩和肌腱挛缩形成了指功能障碍。另有2例患者慢性溃疡约2至6年(其中1例为骨科医师)后诱发恶变, 病理诊断均为鳞状上皮癌, 其中1例摄片, 提示双手骨质疏松呈普遍性。

14例患者甲皱微循环检查, 总积分为大于4小于8之间, 综合指标判断均为中度异常。除局部损伤外, 约有半数的患者既往史反映有白细胞减少。

4 讨论 4.1 损伤与受照剂量的关系

慢性放射性皮肤损伤系属确定性效应。本文除2例外大多数患者的手部剂量为15.0~622.0Sv, (均值为80Sv)为国家现行诊断阈值1~40倍, 此值虽为估算值, 但足以反映出患者受照剂量之大。表 2可看出Ⅱ°以上患者的受照剂量为Ⅰ°损伤的1~10倍, 而表 3各度皮损出现的初始年限较Ⅰ°患者提前6年, 表明随之剂量的增大损伤亦随之加重, 其潜伏年限也提前, 这与国内王氏^[3]报道的我国70年代之前, 医用X射线机的性能和防护条件普遍较差, 人员接受的剂量较大相一致。另有2例局部剂量虽未达到诊断的阈值(15Sv), 但因临床改变符合慢性放射性皮肤损伤特点, 诊断组仍给予确诊。因为患者既往的累积剂量估算, 不确定因素甚多, 既往又缺乏个人剂量档案资料, 当出现剂量与效应关系欠一致时, 应以客观的效应给予结论。

4.2 职业照射的皮肤损伤特点

① 慢性放射性皮肤损伤均有一定的潜伏性, 损伤愈重则潜伏的年限愈短。本文Ⅱ°以上患者皮损潜伏年限较Ⅰ°提前了6年。②皮损的持续性、反复性和难治性是临床表现的又一特征。14例患者, 一般都采用了抗菌素和尿素软膏等局部治疗, 但收效甚微, 有2例溃疡曾用过维生素B12湿敷亦仅能缓介一时的疼痛或创面暂时愈合, 稍有刺激溃疡又可再现; 14例甲皱微循环提示, 大部分患者微循环血管模糊不清, 血管扩张和狭窄交替形成畸形, 血流缓慢, 血色暗红, 红细胞聚集现象明显。这类溃疡的反复、持续和难治, 多由于早年从业不懂或缺乏防护, 局部皮肤长期曝露在有用射线束内(投照野内), 造成局部组织渐进性变性和组织纤维化, 致使微血管变形, 管腔扩张和狭窄并成, 最终导致血管淤塞, 血流缓慢, 组织缺血、缺氧形成微循环障碍, 一旦发生溃疡极难治愈。③Ⅲ°溃疡好发部位多见于皮肤皲裂处或角质增生物的基底部, 这些多因上述原因加之感染所致。④2例皮肤癌均在Ⅲ°溃疡基础上并经过2~6年渐进性发展而恶变的, 其潜伏年限为从业后8年(骨科医师)和35年, 均为鳞状上皮癌, 符合一般文献报道的细胞类型。这类恶变由于局部微循环很差, 加之组织纤维化包裹病灶, 恶变已10余年之久, 尚未见转移。(执笔:胡莲芝)