某医院放射科，因X线机在使用过程中发生机械故障，当班医生于(女)、淡、刘、张等4人到机房内进行检修。当时控制室门未关，一受检者进人控制室无意中按动了曝光开关。待4人检修毕，到控制室试机时，才发现机器一直处于工作状态，持续曝光达30分钟。当时所检修的机器为匈牙利产EDR-750B型透视用X线机，使用条件为75kV0.3mA。检修时，球管并未卸下，仍处在正常立透位。其中3个人立于球管一侧，距球管中心37 ~ 60cm不等，一人蹲于球管下方，头抵住球管，均无任何个人防护，致使4人受到不同程度的照射。
1 受照剂量估算根据当时使用条件、受照时间和4人所处的不同位置，应用BIRM-1000型UF (Mg, Cu, P)热释光元件分别对头部、胸部和性腺部位进行了模拟测量(见表 1)。如以胸部受照剂量代表全身受照剂量其范围在2.71~4.21mGy之间。
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表 1 4例受照人员不同部位受照剂童(mGy) |
4例受照人员在时隔3天接受调査时，主诉有头痛，头晕、失眠、乏力、多梦等症状, 其中“于”还主诉当时脸部奇痒并有米粒样丘疹出现。
3 外周血象检査照后3天、11天分别进行了外周血象检査，并查阅了于、淡、刘3人1年前的健康检査资料（张为新上岗实习生，无体检资料）。由表 2可见, 受照后3天, 4例受照人员全血细胞均不同程度地增多，于、张两人的白细胞总数超过了10×109/L另外，由表 2还发现, 淋巴细胞与粒细胞比倒置; 照后11天，再进行血象复査，各项观察指标基本上已接近一年前的水平。
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表 2 4例受照人员不同时期外周血象检查对照 |
通过扩瞳行裂隙灯下晶状体检査发现于”双眼晶状体赤道部及后囊下呈点片状混浊，双裸视力4.8, 其他受照者眼晶状体未发现异常。
5 讨论4例受照人员受照剂量范围在2.71 ~4.21mGy之间，低于放射人员年剂量限值50mSv的1/10。对照〈放射事故管理规定〉，也未构成放射事故。临床表现方面，基本与文献中报道一致, 符合小剂量受照人员临床改变的特点。但是，本次调査所发现的照后全血细胞增多，白细胞中淋、粒细胞比倒置，似乎以往报道中不多见，值得重视。
这次“事故”发生的原因，一是管理出现漏洞，使外人轻易进入控制室, 并按动了曝光开关; 二是机器长期使用(84年产), 缺乏必要的检修和保养/"带病作业", 导致透视曝光开关出现问题。《医用诊断X线卫生防护标准》(GB8279-87)规定, “透视曝光开关应是常断式开关，否则应加透视限时装置。”为从中吸取教训, 杜绝此类事件的发生，建议今后必须加强放射科安全制度的管理，同时要贯彻执行《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》, 对使用中的X射线诊断设备定期进行状态检测, 以确保机器各运行指标正常。