随着放射性同位素与射线装置的广泛应用, 放射事故亦时有发生。本文通过对一例放射事故原因的分析, 发现其原因除设备故障或制度不完善外, 放射工作人员的心理紧张因素也不能忽视。

1 误入事故的经过

1985年6月2日下午, 我省某单位职工×××只在辐照室内(钴源活度为0.17PBq, 干井深度为2.2m)进行明胶等物品的辐照试验。下午4时左右, 当第4袋明胶辐照到达预定剂量时, 按正常操作步骤降源通风后进入辐照室, 用右手将这袋明胶连同辐照盒取出, 再回到操作台准备继续升源辐照下批样品时, 从观察窗看到钢丝绳已松落, 立即进入辐照室迷道内口观看, 发现源位与地面相平, 源棒已被卡在井口。事故发生后经调查和模拟剂量测量, 右手受到18.6Gy的γ射线照射, 造成右前臂截肢致残。

2 事故原因分析

经调查, 造成这次误照事故的原因较多, 经归纳主要是以下3方面:

2.1 安全系统不完善

辐照室的门源安全联锁装置失灵, 电视监视器已坏, 工作状态指示灯不明显, 反光镜颜色较深无法看清辐照室内状态, 个人报警器也因失灵而未用。

2.2 规章制度不健全

已制定的安全防护制度中缺乏必须至少2人进入辐照室的条款。

2.3 心理紧张因素

在发生误照事故前一年, 由于只又×××当班期间曾发生过两次设备故障, 为此单位召开会议对故障进行分析, 此后×××一直精神不振, 担心工作中再次出错。事故发生前几天×××连续进行辐照场所的剂量场设计计算, 未能得到充分休息, 当天值班人员因故未到, 他一人顶班, 工作超负荷。

据文献^[1]报道, 主要的社会心理紧张因素来自于工作、家庭、社会和个人等方面。精神应激水平过低提不起职工的警觉, 不能使其发挥最好水平。随着应激水平的提高, 工作效率可以达到最高点, 此时的应激被称为最佳应激水平。超过这一水平, 由于唤起水平过高, 注意力难以集中反而工效降低^[2]。

综上所述, 除上述2.1、2.2项因素外, 本文认为心理因素也应考虑在内, 在辐照室出现卡源和联锁失灵的情况下, 由于注意力不集中而误入受照。

3 小结

本文通过一例误入辐照室受到过量射线照射事故原因分析, 说明在造成本次放射事故发生的众多因素中, 放射工作人员的心理紧张因素也是一个不能忽略的因素, 因此在放射工作中制定和实施纵深防御措施时, 应尽实际可能减少由于人为错误导致事故和可能引起照射的其他事件^[3], 必须重视放射工作人员心理卫生问题。