放射性同位素的广泛应用为国民经济的发展和疾病的诊疗起了很大的作用, 若管理不善也可发生丢失、误照等放射事故, 危害公众健康与安全, 造成严重经济损失和不良的社会影响。为了吸取教训、加强管理, 防止事故的发生, 本文分析了一起医用放射源丢失事故。

1 事故发生经过

某市级综合医院1992年8月从中国原子能科学院购进一个9.5×10⁸Bq (25.7mC_i)⁹⁰Sr皮肤敷贴器, 用于皮肤瘢痕等疾患治疗。在购置放射源与使用过程中未办理“放射性同位素许可登记证”。1993年12月一位年轻女患者在治疗皮肤瘢痕后, 未告之已治疗完毕, 就离开治疗室。第二天由另一名医生发现⁹⁰Sr敷贴器已丢失。事故发生后卫生、公安成立了“事故调查小组”进行追查, 但至今仍未找到⁹⁰Sr敷贴器。

2 原因分析

本文所述的放射事故完全是管理不善, 人为因素造成的。自身管理存在严重问题, 如购置、使用放射源未按《条例》办理“许可登记证”; 使用人员缺乏责任心, 对放射性物质的危害认识不足, 工作中麻痹大意; 对放射源的使用管理制度不健全, 未经常对放射源及其操作过程中可能出现的问题进行监督、检查及时发现隐患。

3 几点建议

(1) 严格执行国家有关放射防护法规, 提高使用单位领导及使用人员的安全、防护认识, 加强放射防护自主管理, 建立严格的规章制度; (2)提高医务人员特别是使用敷贴器医生的工作责任心和业务知识, 严禁医生将敷贴器交患者自己操作和擅自离岗; (3)增设敷贴器的防盗设施, 做到不能轻易被盗; (4)销售部门一定要严格把关, 必须持“许可证”的单位方可购置同位素。