我市某公司化肥厂因技术改造的需要, 于1993年将6个液位计用⁶⁰Co放射源存入库房。由于管理混乱, 造成其中一个放射源丢弃事故, 致使10人先后受到意外照射, 结果造成不应有的经济损失, 带来很大的社会影响。为总结经验、吸取教训、改进工作，将此次事故的经过及其成因作以介绍和分析。

1 事故发生的经过

1993年5月20日，该化肥厂将从液位计上拆除下的6个⁶⁰Co放射源存入库房。6月7日，该厂因扩建厂房，拟将库房拆迁。在清理库房物品中, 搬运工不听劝阻, 擅自拆卸其中一个铅罐, 将放射源丢弃。6月8日将铅罐及其它废品一同卖给废品站。6月12日上午，玉田县卫生、公安等部门联查放射防护工作, 发现存源库房门外照射量率高达11.5×10^-6C·kg¹(44.6mR/h), 他们立即采取监控措施, 并会同市放射卫生监督监测、公安等部门进行调查处理, 确认这是一起放射源丢弃事故。该放射源活度为3.7×10⁸Bq。

2 事故处理经过

事故发生后, 立即对现场进行了监控, 同时对10名意外受照者进行了医学体检和观察, 均未见明显的临床症状和体征, 血象、染色体和淋巴细胞微核的指标均未见异常。6月14日, 市事故处理领导小组将铅罐追缴回来, 并于当日下午在库房内找到了丢弃的放射源, 将其存入铅罐中密封。

3 事故原因分析

这一事故主要是由管理不善造成的, 主要原因是：

3.1

该单位领导的辐射防护安全观念淡薄, 没有严格执行辐射防护安全管理规定。

3.2

库房管理人员责任心不强, 严重失职, 缺乏对辐射安全的认识, 放射源无专人保管。

3.3

放射源未存入专用库房, 而且违章与其它物品混放。

3.4

在清源过程中, 没有专人进行有效的监督监测和检查。