天津市某锅炉检测所于1995年5月4日在进行X线探伤作业时发生一超异常受照事件。当时操作人员分两组作业，一组将两台X线探伤机摆放在直径4米的高压球罐内，另一组在预定的照射部位贴胶片。前组摆放完X线机后就回到操作台，误以为另一组人员也已离开现场，即开机照射.结果造成贴胶片的3人受到误照。

市卫生防病中心接报后，立即进行了调査，并进行模拟剂量测量。使用仪器为①测辐照场:XS-IV巡测仪和NYL-V剂量仪; ②受照人员工作位置:LiF(Mg, Ti)热释光剂量计和HARSHAW-4000热释光剂量仅。两台探伤机为日产200EGS-2型，工作使用电压190kV, 电流5mA, 另一台为丹东产XXG-2505型，工作使用电压240kV, 电流5mA。

经估箅3名受照人员有效剂量分别为0.86mSv, 0.02mSv, 0.75mSva

事件分析及处理

1.探伤作业现场的高大工件往往挡住工作人员视线，两组操作人员之间没有联络工具和约定信号，致使造成3.5分钟误照。这是严歪违反操作规程所引起的。

2.调査发现该锅检所没有X线探伤工作安全操作规程，也没有给放射工作人员配备个人剂量计，部分操作人员没有经过防护知识培训。这是放射工作中产生误照的最大隐患。根据上述存在问题，责成锅检所认真学习国务院颁布的《放射性同位素与射线装S放射防护条例》，克服安全管理工作上的麻痹思想，制定安全操作规程，加强对X线探伤机放射防护工作，以避免误照事件的发生。