建国以来, 由于各种原因, 放射事故屡有发生。据部分省(含自治区、直辖市一下同)1991~1993年放射事故的统计(如表 1所示), 但表 1中未包括下列二起严重事故:①1992年11月13日湖北省农科院原子能利用研究所辐照装置, 运行期间停电, 安全系统失灵, 钴源没有降下(手摇), 一名操作人员和三名提货人员进入辐照室, 4人受照, 其中一人患重度急性放射病[4]。此事故简称"921113事故"。②1992年11月, 山西省忻州地区发生的一起重大事故, 后果是三人死亡, 三人住院治疗, 数十人受到过量照射。此事故简称为"921119事故"。
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表 1 91-93年全国发生放射事故概况 |
有些辐照加工单位为了追求经济效益, 忽视安全防护, 安全联锁装置失效, 个人保护措施不全, 操作人员思想麻痹大意, 致使误照伤(亡)人事故屡有发生。据不完全统计, 1980~1992年仅在γ射线辐照装置上发生15起。九十年代以来, 最严重的有二起, 上述"921113事故"是其中之一。另一起是1990年6月25日上海第二军医大学辐射研究室发生违章进入辐照室的事故, 使7人受到过量照射, 其中二人死亡(简称"900625事故")[4, 20]。
在我国发生放射事故中约有50%是放射源被盗、丢失。据山东省不完全统计, 在1956~1989年的77起放射事故中, 属丢失被盗的为57起, 占事故总数的74%[6]、丢源事故的发生单位主要是地质和"三计"(料位计、密度计和厚度计)应用部门, 尤以水泥生产厂为最多, 但是也有少数发生在医疗系统[7]。
1 所想到的几个问题 1.1 小型γ辐照装置安全技术改造近几年, 我国γ辐照装置事故发生率高达10-2起/台·年以上。事故的主要股因强安全联锁不完善。不少装置建于六、七十年代, 有的在既无安全联锁系统又无个人保护措施的情况下运行。"900625事故"和"921113事故"均是出自这类装置。其实, "921119事故"也与辐照装置有关。
1.2 小放射源的监督管理表 2列出了以近期文献上收集到的13起放射源丢失或被盗事故。笔者认为只有第一起可认为在设计上有失误, 其余均是人为因素造成的。废止不用后暂堆在砂堆中长达年余竟无问津; 源库设在偏僻的山上, 一年半中连续被盗三次而无人及时发现; 把放射源视为普通物品放在破旧仓库或普通房间内, 甚至路旁草丛中, 这都是放射源丢失的必然因素。在事故发生原因中, 本单位职工不了解本单位危险因素和途径, 停工检修期间或转产或退役后不及时处理放射源也占很大比例。例如, 某省对水泥厂γ料位计作过调查, 1970~1989年间44家水泥厂购入放射源96枚。90年使用的只有55枚, 使用率为57.3%。因探测装置故障等原因长期闲置不用的有41枚(占42.7%)。它们均无专人保管, 处于严里失控状态[19]。
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表 2 近几年发生的几起丢源事故 |
一是自我保护的意识, 二是自我保护的物质条件。对于潜在照射严重的工作岗位, 特别始具有"低概率、高后果"潜在照射特别的岗位, 自我保护应尤为重嬰。由于"概率低", 自我保护措施也最难坚持。自我保护意识要靠坚持不懈的安全教育和提高工作人员安全'养来实现, 而安全素养要靠开展安全活动提高物质条件、应当把它当作"必须"条件来看待。国内外在辐照装置上发生严重事故的一条深刻教训是工作人员进入辐照室时不带个人剂量报警仪。但是, 在国内, 辐照装置的防护墙増厚10厘米的建议很容易建设单位接受, 而投资比这少得多的运行后买一台个人剂量报警仪住住很难。所以, 个人保护的物质条件, 应在设计阶段就考虑到, 卫生监督部门审查设计时应对此作相应审查。
1.4 事故的及时发现不能及时发现事故, 就不能减小事故后果。对于潜在照射的防护应作到预防与缓减。预防是为减少可能造成或增加辐射照射的发生概率, 它涉及保持所有运行和安全系统以及相关的工作程序的可靠性。缓减是万一发生了这类事件, 限制和减少照射总结我国近几年发生的事故, 很多是发生后未能及时发现, 所以酿成了严重后果。例如, 进入辐照室的人员若都携带了有效的辐射水平仪和个人剂量报警仪, 那么上海和武汉的两起事故都不会造成严重的后果。在工业探伤机发生故障、182Ir源脱落到地面, 工人拾到后带回家的事故中[17], 如果现场备有监测仪农, 同样也可减小事故后果。
1.5 预防性卫生监督表 3列出1991~1993年我国部分省放射卫生预防性监督中参与设计审查和竣工验收的概况。由表 3可见, 不论是设计审查还是竣工验收, 其参与率均很低。这样低的参与率, 和事故发生率较高有关。特别是在"三计"使用中, 无证使用的情况普遍存在。由于没有预防性监督, 用户防护条件得不到满足。以料位计使用为例, 用户中很多就不知道操作放射性物质的可能危险和危害途径, 更不知要采取什么防护措施。
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表 3 1991~1993年部分省放射卫生预防性监督统计* 单位:个 |
表 4列出了我国部分省1991~1993年间对非医用密封放射源应用中工作人员受放射防护培训的概况。由表 4可见, 各年的培训率是很低的。对于潜在照射严重的辐照装置, 其年培训率仅20%~30%, 也就是说工作人员要在4~5年间隔中才能受到一次认真的安全教育。据笔者了解, 有的上岗近两年还未受到任何教育与培训, 这样低的培训率是事故发生的原因之一。为了提高工作人员的安全素养, 应提高全社会对安全培训的认识, 并适当増加投入。
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表 4 非医用密封源应用中部分省工作人员受培训统计* 单位:人 |
近几年我国放射事故发生率较高, 而且有的后果相当严重, 应引起有关主管部门重视。
2.2如果能对小型γ辐照装置进行安全技术改造, 提高安全运行水平, 同时对小放射源加强监督管理, 就会使我国放射事故的发生率及其后果大大降低。
2.3从事故原因分析中可以看到, 为提高我国放射工作安全防护水平, 増强人员自我保护意识, 在事故及早发现, 预防性监督和提高人员素养方面应増加投入大力支持。
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