为了加强放射防护管理工作，防止放射事故发生，现将广州市16起放射事故的原因进行分析。

一 放射事故发生概况

1965~1990年26年间，广州市发生放射車故16起，受照人数61人，剂量当量范围为0.03~1710mSv，见表 1。

事故发生的部门, 以医院为多, 占31.2%。其次为工厂、学校和科研单位各占事故的18.8 %, 见表 2。

按事故性质来分，责任事故占68.7%，技术事故占25%，其他占6.3%。从事故类别分析，人员超剂量占首位(50%)，其次为撒、漏、丢放射性物质事故(占31.2%)，见表 3。

二 事故的原因分析：

1.管理制度不健全：例如，某医院一个校正仪器用镭源，由于管理制度不严，从1974年仪器损坏后，源一直放在办公室文件柜内，达12年之久才被发现。又如，某水泥厂，由于管理不善，料位计用铯-137源(6.22×10⁸Bq)，长期放在一个破旧仓库内，仓库连续两次被盗。

2.不遵守操作规程：例如，某计量单位，在没有安装门一机联镇装置和工作指示信号系统的辐照室内，用医用X射线治疗机进行剂量测试实验时，使一名工作人员误照，受照剂量达85.40mSv。又如，某医院为宫颈癌上镭治疗，由于没有严格遵守操作规程和交接班，分别在每名病人身上漏取两根镭源(活度分别为6.67×10⁷Bq和9.99× 10⁷Bq)，造成特大事故，致使原病房其他人和旅店人员27人受照，受照剂量最高达1710mSv。

3.机械故障：例如，某研究所用1.68 × 10¹³Bq钴-60源进行辐照实验时，由于控制失灵，四人误入实验室，受照剂量最高达1000mSv。又如，某医科大学作科研时，用9.61×10¹²Bq钴-60源对狗进行照射时，受照的狗烦燥，把照台推倒，使源卡在井口上，五名清洁工误入辐照室，受照剂量最高达500mSv。

4.对放射危害认识不足：例如，某安装公司，进行工业X射线探伤时：因无固定作业场地，又不重视防护，致使7名非放射人员受到不同程度的照射，受照剂量最高达366mSv。又如，某大学卖废钢铁时，将铅罐卖掉而把一个镭源(活度为3.33 × 10⁷Bq)丢在垃圾堆，使18人受照，受照剂量不详。

三 防护管理措施

1.加强监督检查：依据国务院第44号令和卫生部、公安部发布的关于对放射性同位素与射线装置工作实行许可登记制度的通告，会同公安、科委等部门，对电离辐射的生产、销售、运输和使用单位进行定期或不定期的监督检查，特别是在重大节假日前检查。发现问题及时纠正，将检查情况通报各有关单位，好的表扬，差的批评。

2.广泛宣传加强培训：放射事故的原因之一是领导认识不足，操作人员麻痹大意和群众缺乏辐射危害知识。因此对群众和社会应利用广播、电视和报纸等宣传工具，大力进行宣传教育。对工作人员应举办各种形式学习班，进行安全操作规程和规章制度教育。对领导应加强放射防护自主管理教育，提高认识，使领导了解和掌握必要的防护知识和有关的法规标准，以增强做好放射卫生防护管理工作的自觉性和主动性。

3.对辐射安全防护要有严密的科学设计：进行辐射试验时，应充分考虑到安全性，对辐射试验的整个过程应作全面的、严密的科学设计。还必须考虑到一旦发生放射事故时，应有安全信号或报警系统指示及处理事故的应急措施。