胚胎和胎儿对电离辐射的敏感性很高。文献中关于实验动物胚胎期受射线照射后生长发育异常, 特别是中枢神经系统异常的资料很多, 但是人的资料比较少。从动物实验资料外推到人有较大差距, 只能作参考。

日本原子弹爆炸幸存者的研究资料^[1·2]表明, 人类出生前受大剂量γ射线和中子照射的远后效应为身体矮小、小头症和严重智力低下。然而, 小剂量X射线出生前照射对儿童身体和智能发育是否有影响, 仍不清楚。为此, 我们于1986-1990年对北京、上海、长春三城市出生前受X线诊断照射和未受照儿童共2217例, 进行身体和智能发育的一般对照研究和配对研究, 在初步报告^[3]的基础上, 本文又作了更深入的统计分析, 以便为小剂量电离辐射对人体的远期效应提供更为确切的科学依据。

对象和方法 1 对象

照射组:选自北京市6所医院, 上海市和长春市各1所医院出生的儿童, 年龄4~ 7岁, 其母亲在妊娠期曾接受骨盆X线测量或腹部平片检查, 共1026例。

受照时胎龄: < 8周者1例(0.10%), 8、15周13例(1.27%), 16~25周41例(3.99%), 26~37周161例(15.69%), > 37周810例(78.95%)。

对照组:选自与照射组同一医院(长春市选自该市另一医院)出生, 性别、年龄相同的儿童, 但出生前未受过X线照射者, 共1191例。

2 遇查项目和方法

身体检查项目:为身高、体重、头围。各年龄组男女儿童个体分别与北京、上海、长春三城市1985年配合全国调查时所得正常平均值^[4]作比较, 得出处于≤X-2S, > X-2S至 < X-1S, X+1S, >X+1S至 < X+2S, ≥X+2S范围的分布情况, 并与对照组儿童的同样分析结果作比较。

智能测查:采用全国儿童智能研究协作组制定、经全国标准化的《50项智能测查量表》^[5]。主试者均具有中专或大专学历, 经技术培训并试点合格, 主试者之间测试项目一致率达到99.4%。测试时采用单盲法, 主试者不知道受试儿童出生前是否受到过X线照射。严格按50项量表的要求和指导语进行个别测试。有专人在现场把关, 审核填写和测试项目有无遗漏和差错, 如有即予纠正。从样本中随机抽取10名儿童, 先后(相隔3个月以内)用50项量表和中国比内测验进行测查, 两种结果的相关系数为0.59(P < 0.01)。

一般项目调查:向儿童的家长进行问卷调查。内容包括家长本人既往病史、家族史、婚姻史、既往生育史、本次妊娠和分娩情况、当时年龄、身高、体重、职业、文化程度等。儿童本身包括是否独生、抚养方式、是否足月、出生时体重、重要疾病史等。

3 胎儿剂量估算

根据各医院X线机性能、骨盆测量常规投照方向和投照条件, 将氟化锂热释光测量元件放在人体胎儿模型中, 以有代表性的照射条件进行X线照射, 取得数据后, 估算出胎儿全身吸收剂量。详细方法见另文^[6]。

4 混杂因素分析

影响儿童智能发育的因素很多, 如先天遗传、出生前、围产期和出生后的伤病、营养、环境和教育等。在本研究中把X线照射以外影响智能发育的因素称为混杂因素。为了全面、正确地了解出生前照射与智能发育的关系, 控制混杂因素, 对一般调查项目中可能有关的因素进行了逐步后退法多元回归分析和单因素分析。这些统计分析在FACOM M340S型中型计算机上用ANALYST统计软件包以及IBM-386微机上用SAS统计软件包完成。

结果和分析 1 胎儿剂量

X线骨盆测量所致胎儿全身吸收剂量, 前后位为3.20-19.80mGy, 侧位3.15-8.90mGy, 轴位8.60-33.80mGy。如按常规拍摄侧位和轴位片各1张, 则胎儿剂量为11.75~42.70mGy。总误差估计为20%。

2 身体发育

照射组和对照组儿童身体发育指标与当地正常均值比较见表 1。结果表明, 照射组儿童身高不足占者16.37%, 体重不足者占11.79%, 头围不足者占7.41%, 与对照组相比, 均无显差异(P < 0.05)。

3 智能发育

照射组的平均智能商为100.35±15.63, 对照组平均智能商为101.72, 经统计学处理, t=2.21, p < 0.05, 两组之间差异有显著性。在照射组和对照组儿童中, 随机抽取同年龄、同性别的儿童按1:1配对, 共得1004对, 进行智能商均值的统计学分析, 结果照射组为100.29± 15.63, 对照组为101.57±13.19, t=1.98, P < 0.05, 仍有显著差异。

4 混杂因素的分析

为了弄清照射组与对照组之间智能商的差异是由哪些混杂因素引起的, 以性别、年龄、家庭子女数、抚养方式、怀孕结果、出生时体重、分娩方式、重要疾病史、父母职业、父母文化程度、出生时母亲年龄、母亲身高、母亲怀孕前体重等15个项目为自变量, 智能商为因变量, 进行逐步后退法多元回归分析。结果选入回归方程的因素如表 2所示。

对此回归方程的残差(即智能商中扣除非照射因素影响后的部分)进行多因素Hotelling T²检验结果, T²=0.7463, p> 0.05, 说明照射组与对照组之间差别不显著。单因素检验结果, t=0.55, P > 0.05, 也无显著差别。

鉴于日本原爆资料指出胎龄8-15周是智力发育受射线影响最敏感的时期^[2], 为了查明除8-15周胎龄以外其他胎龄受照射者的智能受混杂因素的影响, 我们进行了同样的多元回归分析。因胎龄 < 8周者只有1例, 故一并剔除, 这样照射组的例数为1012例。最终选入回归方程的因素见表 3, 与表 2的结果大体相同。对此方程的残差进行t检验结果, t=-0.8176, p > 0.05, 说明照射组与对照组之间智能商无显著差异。

我们进一步对13例8-15周胎龄受照儿童与其他胎龄受照儿童和对照组儿童按1: 2配对, 配对条件为表 3中所列7个因素(前6个因素都相同, 母亲体重最接近), 进行智能商比较。结果两组之间均无显著差异(表 4, 5)。

讨论

小剂量诊断X线照射对孕妇和胎儿的影的, 是辐射防护工作者、妇幼保健医师、X线医师都很关心的问题。联合国原子辐射效应科学委员会1986年报告强调指出:"只要有机会, 应当优先设法直接收集人类胚胎或胎儿辐射效应的观察资料, 尽管能得到的这种对象相当有限。为此, 隔适当时间后重新检查接受过医疗照射的儿童, 仍不失为研究辐射效应的有用方法"。本研究在北京、上海、长春三城市医院病历中收集到12000多产妇的名单, 通过发信调查收到5962封回信, 而实际得到家长配合来接受检查并列入本研究的儿童仅217例(占37.19%), 可见研究对象的来之不易。

1 X线对身体发育的影响

文献中关于出生前小剂量诊断X线对儿童生长发育影响的资料甚少。丹麦Nokken-tved^[7]报道152名胎龄最初4个月内受X线诊断照射(0.2-7.1R)的儿童和143名对照儿童的调查结果, 两组在身体生长发育和畸形发生率方面无显著差异。美国Meyer等^[8]调查1109名出生前受照与1124例未受照女青年, 发现受照组身体矮小者显著多于对照组, 且与照射组母亲身材较矮相关。李如兰^[9]观察448例出生前受照儿童的身高、体重, 与正常值相比无明显差异。

本研究在前文^[3]中已报道, 照射组身高、体重、头围平均值几乎全部超过正常平均值, 与对照组相比无显著差异。考虑到以各组平均值相比, 不能反映测定值之间的差异分布, 统计学效能不高, 因此本文改用各年龄组男女儿童个体测量值与当地正常平均值比较的离差分布。结果表明, 照射组与对照组之间仍无显著差异, 说明出生前小剂量X线照射对儿童身体生长发育没有影响。

2 X线对智能发育的影响

在有关人类出生前辐射效应的资料中, 对智力发育影响方面的资料是最为确定的。大竹正德等^[2]报告, 出生前受原子弹辐射损伤者, 严重智力低下的发生较多见, 其危险度以8-15周为最大, 且与受照剂量呈线性关系。Schull等^[10]对1074名出生前受原爆照射的儿童进行智力测查, 得出与大竹正德等同样的结果; 据估算, 每Gy可降低智商30分^[11]。值得探讨的是, 在8-15周和16-25周受照者中, 各有2例受到很小剂量的照射(10-90mGy)而发生严重智力低下, 似乎说明在0-100mGy之间有阈值。然而毕竟此种例数太少, 很难令人相信如此小剂量照射会随机引起如此严重的后果。

在产科临床上, 极少有理由在妊娠4个月内作X线产科检查, 因此16周以上受照者的病例非常少。我们对收集到的仅有13例8-15周受照者, 作了多达7个因素的严格1:2配对分析, 发现与对照组和其他胎龄组的智能商均无显著差异。由此可见, 日本资料中智商下降30分/Gy的危险度似乎不适用于小剂量照射; 当然, 本组病例过少也可能是与日本资料不同的重要原因。

3 对孕妇的X线诊断剂量限值

孕妇的X线诊断检查是属于医疗照射, 各国当局和国际辐射防护机构历来都未定出此种剂量限值, 而让医师从医学角度权衡利弊作出决定。ICRP 1982年第34号出版物《放射诊断中患者的防护》认为, 以往第26号出版物中对育龄妇女进行下腹部X线检查时应遵守10天规则(只应在月经开始后的10天内, 这时候不大可能怀孕)的规定价值不大; 主张对孕妇尽量以超声检查代替腹部X线检查和骨盆测量, 在作产科X线检查时, 要尽可能减少拍片张数, 并采取其他减少剂量的技术措施。ICRP 1983年华盛顿会议声明正式撤消了10天规则的限制, 甚至不需要对妊娠4个月内的诊断照射特别加以限制。

国际上只有原联邦德国对孕妇的X线诊断剂量定出了限值。该国1973年的《X线法规》^[12]规定:在妊娠的最初2个月中, 除急症外, 照射剂量不得超过10mSv(1rem)。据了解, 这个限制将进行修订, 其适用时间将延长到整个妊娠期。本文的研究结果, 可供制定此种限值的参考。

4 受照孕妇进行医疗性人工流产的干预水平

国外有些孕妇在妊娠早期受到X线诊断照射后, 由于担心生出的孩子畸形, 主动要求作人工流产。迄今还没有一个国际机构或国家标准规定出受照孕妇进行医疗性流产的干预水平。丹麦的Hammer-Jacobsen^[13]曾提出一个按妊娠最初4个月中受照剂量进行医疗性流产的导则, 即:(1)胎儿剂量 < 10mGy, 不作流产, (2)胎儿剂量10-100mGy, 必须有其他指征方可作流产, (3)胎儿剂量> 100mGy, 可考虑作流产。美国放射学会^[14]对此稍作修改后作为临床上处理胎儿的准则。英国放射学会^[15]认为, 胎儿剂量 < 100mGy者不需作人工流产。本文的研究资料支持此种观点。