国际放射防护委员会(ICRP)第60号出版物关于辐射防护新的基本建议中，明确提出了医疗照射防护体系(The system of protection in medical exposure)。补充和发展了1977年第26号出版物关于医疗照射的防护原则。本文分析研讨新提出的选择使用医疗照射的剂量约朿或调查水平问题。显然，探索建立合适的医疗照射的剂量约束或调查水平，将有利于提高医疗照射最优化水平。这是研讨实施ICRP新建议有关医疗照射防护的新课题。

一

区别对待是ICRP处理辐射防护问题的指导思想之一。新近发表的第60号出版物^[1]，在其防护体系中明确区分两类相关一源相关和人相关；区分两类活动一一实践和干预；并按照照射的存在形式以及按照受照射对象分别区分不同类型的照射，从而针对不同情况分别采取相应的防护原则。

ICRP依不同受照射对象把照射分为三种类型：职业性照射、医疗照射和公众照射。医疗照射因其影响面广，并且是最大的人工电离辐射来源^[2]，故在ICRP防护体系中占有重要地位。但受检者与患者为了疾病诊治或保健查体等目的而有意识接受的医疗照射，往往其本身就是照射的直接受益者，因而利弊权衡具有特殊性。同时医疗照射具有显著不均匀性。各种照射的真体条件因人而异。照射的方式、部位和频率等随受照对象和所用设备不同而千差万别。则医疗照射不可能象职业性照射那样确定通用的个人剂量限值^[3]。医疗照射防护原则的确定就站必须着眼于其特点。表 1概括了ICRP关于医疗照射防护的主要论述。30多年来，随着辐射防护学科的发展，对日益受到普遍关注的医疗照射的认识也不断深化，医疗照射防护体系逐渐形成并且不断充实。这无疑将促进电离辐射医学应用的更进一步发展，在充分利用医用辐射的同时，更好保护广大受检者与患者，降低医疗照射所致全人口电离辐射剂量负担^[4]。因此认真探讨并实施ICRP新建议书关于医疗照射的防护体系是很重要的。

二

ICRP新建议书(60号报告)指出，医疗照射通常使接受照射的个人获得直接的利益，如果实践是正当的，并且防护最优化了，则患者的剂量将低得足以满足其医疗目的的需要。因此ICRP建议剂量限值不适用于医疗照射^[1]。显然，医疗照射实践的正当化和防护最优化是使患者所受医疗照射恰到好处的前提。对占医疗照射大多数份额的放射诊断来说，运用防护最优化可在相当范围內减少医疗照射剂量。所以ICRP建议对于那些一般的诊断程序，应当考虑由相应的专业机构或管理机构选择使用剂量约束(dose constraints)或调查水平(investigation levels)。这是60号报告关于医疗照射防护的新发展。同时还指出，对于像科研和临床研究中自愿接受的医疗照射，并不使受照个人获得直接利益，则防护最优化也应当考虑剂量约束。

为什么医疗照射不可能冇通闬的剂量限值，而又耍新引入剂量约朿呢？笔者认为可从以下几方而理解。首先，医疗照射是很不均匀的照射，实践表明平均每次诊治的患者剂量波动范围很大。例如，英国国家放射防护局(NRPB)同医院物理学家协会(HPA)曾主持对常用X射线诊断所致受检者与患者剂量进行全国性调查，采用了热释光剂量计和透射型电离室两种方法监测，得到英国主要X射线诊断所致成人患者平均每次检查的剂量如表 2所示^[5]。表 2最右栏是引用时増加的。可见各种X射线诊断所致患者剂量相差数十倍。我国医疗照射剂量水平调查结果也类似。取北京市对26种类型的X射线诊断医疗照射剂量调杳的几个例子看，分层抽样监测367例拍摄胸片所致受检者的体表照射量，正位检查均值为1.29×10^-5C·kg^-1，范围为2.32×10^-6C·kg至6.67×10^-5C·kg^-1，最大与最小者相差29倍；侧位拍摄胸片，均值6.97×10^-5C·kg^-1，范围为5.16×10^-8至1.24×10^-4C·kg^-1，最大与最小者相差43.5倍^[6]。食道造影，无影像増强器背向入射检查方式，所致受检者最大体表照射量的均值为1.01×10^-3C·kg^-1，范围为2.84×20^-4至1.28×10^-2C·kg^-1，最大与最小者相差45.3倍^[7]。由此可见，一般X射线诊断所致受检者与患者剂量波动范围跨2个数量级。既然同一种检查所致剂量可相差数十倍, 影响因素很多，但总可以采取措施人为控制于较佳水乎。建立剂量约束或调查水平就可以有效推动防护最优化，努力降低平均每次检查所致剂量。

其次，可把X射线诊断的医疗照射剂量水平同公众剂量限值作一比较。公众照射年基本限自ICRP1985年巴黎会议声明后沿用1mSv^[8]。新建议书规定公众照射的年有效剂量为1mSv，并辅以在特殊情况下允许5年内平均^[1]。从表 2可见，英国主要11种X射线检查中，平均每次检查所致患者剂量有2种接近1mSv，而7种大于1mSv，甚至大4倍多。北京市26种X射线检查中平均每次检查所致受检者剂量，有15种大于或远大于(十几倍)1mSv^[9]。当然，医疗照射与公众照射是不同类型的照射，有许多不可比因素。但这个简单比较从一定程度上反映必须重视医疗照射盼剂量控制。

医疗照射是全人口电离辐射剂量负担的最大人工来源。随着医疗卫生事业的发展，在许多国家和地区，医疗照射使用频率必将不断増加。强调辐射防护也决不是要限制医用辐射的合理应用。因此努力降低平均每次检查所致剂量是非常重要的。在医疗照射日益受到普遍关注的今天，引入剂量约束，对提高医疗照射防护最优化水平，有效降低平均每次检查所致剂量将起良好的推动作用。

三

研讨ICRP医疗照射防护体系更重要的旨在于应用。我国医疗照射防护的工作量相当繁重。但自从70年代中期以来，从影响面广的医用诊断射线防护着手，我国医疗照射防护已有显著进展^[10]。80年代中期全国普遍开展了医疗照射频率和剂量水平调查研究。我国医用辐射防护重点已经具备条件从工作人员防护转向受检者与患者防护。除了继续不断健全我国医疗照射防护标准与法规系列，加强医疗照射防护管理；深入开展医疗照射的质量保证工作；切实重视正确合理使用医疗照射的专业培训和普及教育等以外，必须大力加强医疗照射的剂量监测，努力探索建立合适的医疗照射剂量约束或调查水平，提高医疗照射最优化水平。

鉴于医疗照射的特殊性，新建议书引入剂量约束也比较谨慎。提出两个前提条件，一是针对那些一般的诊断程序使用；二是应由相应的专业机构或管理机构来选择。并且在第180段还指出要有灵活性，允许那些经正确临床判断指导下用较高剂量。这是屋疗照射本身特点所决定的。

我国各地已积累了80年代中期医疗照射频率和剂量水平的基础数据，为医疗照射防护最优化提供了有利条件。但这方面工作有待于深入进行和提高质量。特别应分析掌握医疗照射频率和剂量水平的具体变化趋势，及时用于指导医疗照射防护^[11]。在摸索建立医疗照射剂量约束或调查水平方面，可以先从两种方式着手试点然后逐步推开。一是在放射卫生防护主管部门和业务机构指导下，对医疗照射剂量水平调查研究进行得较好的医院，针对一些普通诊断程序(先易后难，由少到多)，建立本医院的剂量约束或调查水平。另一方面，由放射卫生防护主管部门和业务机构负责，针对一些应用面广而且投照条件比较规范的诊断程序(例如拍摄正位胸片、腰椎片等，也遵循先易后难和由少到多原则选取检查类型)，综合一个地区实际条件建立相应的剂量约束或调查水平。当发现高于剂量约束或调查水平时，立即检查设备和操作以及管理方面原因，及时采取最优化措施，改善防护。同时还可进行医'院、地区自身不同时期纵向比较，以及一个地区内各不同医院之间和各地区之间相同检查类型剂量约束或调查水平的横向比较，用于指导和提高各地区、各医院医疗照射最优化水平。把ICRP医疗照射防护体系紧密结合我国实际加以实施，必将使我国医疗照射防护产生质的飞跃。