近年来,随着对放射性知识的宣传,人们对放射性有了一定的认识,各级领导对放射卫生防护工作也逐步引起重视。特别是1987年国发13号文件下达后,大部分省、自治区、直辖市对本辖区内的放射工作单位进行了普遍或重点的检查。卫生部卫生监督司组织了防护调查组,对部分省、市进行检查,有力地推动了放射卫生防护工作的开展。1988年全国放射事故比1987年下降了30%,导致人员放射损伤的特大事故也明显下降。为进一步总结经验教训,现将1988年的放射事故作一简要分析。
一 1988年全国放射事故概况据不完全统计,1988年全国有15个省、自治区、直辖市共发生放射事故39起。事故发生的单位,以工业部门居多,约占事故总数的1/2;其中以工业射线探伤为最多,其次为医疗、地质和科研单位,各占事故总数的13%。按其事故性质来分,责任事故占72%,技术事故占20%,其他占8%。从事故的类别分析,撒、漏、丢放射性物质事故仍占首位(62%),其次为人员超剂量事故(占30%)。根据《放射性同位素及射线事故管理规定》的事故分级,特大和重大事故分别占16%和51%。
二 事故原因分析1.无证从事放射性工作:有不少单位,违反国家有关放射防护管理规定,不经有关部门批准,未取得“放射性同位素工作许可登记证”,便向生产厂家购买放射性同位素(放射源)及射线装置。有些厂家为了经济利益,不问用户是否具有卫生和公安部门发放的“许可证”,便出售产品,致使卫生和公安部门无法对这类单位实施防护监督管理。加之本单位条件不备具、管理不善,而导致事故的发生。
2.违章操作:有些放射工作者,对射线的危害一知半解,似懂非懂,工作中麻痹大意,不严格遵守操作规程,导致事故的发生。如一测试技术研究单位,在研制医用X、γ成像诊断装置时,实验者将手伸进低能X线机(10~50kV)管球50cm处的有用线束中做成像实验,受照时间累计约1小时,手部受照剂量约11.94Gy,导致皮肤溃烂,不得不做植皮手术。
3.同位素生产厂家错误供货:同位素(包括放射源)生产厂家未按订货要求的放射性活度发货,或密封不好,包装不严,造成事故发生。如一教学单位订购。90Y160mCi,按合同分4次(每次40mCi)供货,结果生产单位误将120Ci当做40mCi发货,导致操作者手部皮肤严重放射性灼伤。
4.放射工作单位对事故隐患不及时处理:如一研究单位的60Co辐照室,长期未安装门一机联锁装置,亦无其他信号指示系统,于1986年9月曾发生一起操作人员误入源室的事故。1987年9月当地公安、卫生部门曾向该所下达隐患通知书,令其限期改进,但没有引起该单位的重视,结果酿成1988年8月两人误入源室的重大事故。
5.对放射工作人员缺乏必要的上岗前培训:例如,我国从事射线探伤的人员达几万人,但大部分没有接受过放射防护知识培训,这是发生事故的潜在因素。近年来已不断出现射线探伤方面的事故,多由操作者缺乏基本的放射防护知识所致。
6.辐射装置质量不佳:有些生产厂家生产的辐射装置(60Co治疗机、γ探伤机等)质量不佳,而使用单位又缺乏定期检修和标定,以致发生故障,酿成事故。这是发生技术事故的主要原因。如一电力公司使用国产192Ir γ探伤机,在探伤结束往回收源时,源被卡,结果脱落于地,一探伤人员用右手将放射源捡起,放回探伤机内,导致右手放射性皮肤烧伤。
总之,要杜绝或减少责任事故的发生,重点在于对放射工作单位的领导和放射工作人员进行放射防护知识的普及教育或培训,推动放射卫生防护法规与标准的贯彻执行,加强放射卫生防护管理。
防止技术事故的发生,重点应放在对辐射装置生产厂家产品的质量监督以及使用单位对辐射装置的定期检修与质量控制方面。