一 辐射致癌病因学诊断的概率原则

受到一定剂量辐射照射，经一定时间潜伏期后发生的癌症，有可能是既往所受该照射引起的。对这类癌症病例，特别是职业照射后发生的病例，进行病因学诊断是具有重要社会意义的。辐射致癌是一种随机效应，既往照射与所患癌症间的病因学联系的程度可以用病因概率(Probability of Causation, 简称PC)来表示。为了计算PC, 确定辐射致癌的赔偿，美国国立卫生研究院(NIH)编制了放射流行病学表(简称PC表)^{[1, 2]}、提供计算PC的方法和所用参数。目前美国和英国已经开始把PC表用于辐射致癌赔偿的实践。照射(包括化学因子)诱发的癌症往往缺乏不同于一般人群同类癌症的特异临床-病理学特征，它们是以单细胞击中为基础的随机性事件(即使所受剂量很大也不能完全肯定来自既往照射，剂量虽小也不能完全肯定与既往照射无关)，因此不适于按与概率原则相对立的确定论原则用诊断标准方式进行确认。这是职业癌诊断标准迟迟未能产生的一个重要原因。

为了把癌症发生的概率论原则与癌症赔偿的确定论原则统一起来，把PC原理引入职业癌诊断标准体系，需要人为地划定一个相对合理的PC赔偿界限。这个界限的合理性可以从被赔人数与应赔人数间的误差和被赔偿者既往可能受到的照射剂量水平进行综合考虑^{[3, 4]}, 使PC赔偿界限的选择不是取决于社会因素，而是建立在相对合理的客观分析的基础之上。

二 相对合理的PC赔偿界限

为了按上述原则选择相对合理的PC赔偿界限，本文利用UNSCEAR(1982)^[5]提供的职业照射个人剂量分布和NIH-PC表计算不同个人剂量组中的人发生某种癌症时所能达到的PC, 以及按某PC值划界赔偿时可能产生的赔偿偏宽和偏严误差。UNSCEAR个人剂量分布呈对数正态分布，其分布特征和剂量水平与国内核工业受照人群及医用X线工作者的个人剂量调查结果^{[6, 7]}比较一致。表 1以白血病为例，根据职业照射的特点假定患者为男性，25岁起接受职业性照射，10年后诊断白血病。为了简化，扣除最短潜伏期（2年），按受照开始时接受一次8年累积剂量计算PC。用中国35~54岁居民白血病死亡率（2.97×10^-5）^[8]为基线发生率，表达时间30年，计算各剂量组人群白血病的观察数和超额数。表 2对表 1及对其他几种癌症所作的类似计算进行归纳。由于最低剂量组受到的年剂量不高于天然本底，不大可能成为考虑赔偿的对象，故未列入表 2的归纳中。

表 1、2的结果说明，如以PC>50%划界，得到赔偿的白血病患者将来自年剂量35-95mGy的500人里，可以得到赔偿的总人数为1.158，其中包括不该得到赔偿的自然发生病例0.446人。说明用PC>50%为界赔偿时，在该人群中将产生38.5%的偏宽误差。年剂量低于25mGy的4500人中照射诱发白血病的人数为0.830，因PC < 50%而没得到赔偿，与该人群发生的全部例数相比，存在17.1%的偏严误差。表 2中还列出用同样方法对25岁开始放射性工作的氡致肺癌、低LET照射所致肝癌、甲状腺癌、肺癌、胃癌、乳腺癌（女性）和胰腺癌进行计算的结果。在这些计算中，对甲状腺癌和胰腺癌使用美国的发病率^[1]，余者为中国的死亡率^[8]。由于基线率的变化对赔偿误差计算结果没有影响，故未用癌症可治愈性比值进行校正。

利用表 2数据选择相对合理的PC赔偿界限时要兼顾以下两个条件：①赔偿偏宽误差 < 50%，偏严误差 < 10%，即不应赔而受赔者可多些，该赔而未赔者可少些；②被赔偿者在大约10年放射性工作期间内年剂量不低于年限值的1/2。据此，有理由把白血病、氡致肺癌、肝癌和甲状腺癌的诊断界限定为PC>50%，即相对危险增加（R）>1.0。其他恶性疾病常达不到这个标准，即便用PC>25%划界，也将伴有70~80%的偏宽误差。将表 2中全部恶性疾病（除外氡致肺癌）合计计算时，在预计得到赔偿的组中偏宽误差45.0%，偏严误差6.8%。

三 赔偿误差和赔偿人数的估计

上述分析表明，执行PC>50%和25%的赔偿界限时伴有较大偏宽误差。对低LET照射引起的肺癌、胃癌、胰腺癌和乳腺癌以PC>25%划界时，偏宽误差可高达70~80%。但是考虑到以下一些理由，这种偏宽误差是可以接受的。

1.这符合一般主张的赔偿人数应高于应赔人数的原则^[9]。

2.伴有较大赔偿偏宽误差的上述癌症病例都曾受到较高水平的照射。而达到这个水平的人在职业受照人群中甚少，因此不会因上述偏宽误差而产生赔偿范围过宽的后果。

3.执行PC>50%和25%界限，在具有典型个人剂量分布的总数为1万人的示例人群中，30年内因表 2所记几种低LET照射后恶性疾病得到赔偿的总人数为2.4人，仅占同时期该人群这些癌症自然发生数的0.8%。考虑到①职业受照人群在实际开始受照年龄和实际受照条件下可能获得的PC一般将低于表 2计算中所做各种假定给出的数值，其中包括把职业性照射按累积剂量一次照射计算PC的做法；②最终被采纳的标准中所包含的放射性肿瘤的数目将少于表 2中所列的8种；因此典型受照人群中的实际癌症赔偿例数可能低于其全部癌症发生例数的0.4%。

比较特殊的是氡致肺癌。表 2中氡致肺癌赔偿人数是前述全部恶性疾病赔偿总数的5倍。只要累积超过67WLM就能因PC>50%而得到赔偿。这与诱发矿工肺癌增加的最低累积暴露量（40和61WLM）^{[10, 11]}非常相近。按该标准执行时，被赔人数将是该人群自然发生数的74%，赔偿偏宽与偏严误差均为27%，即得到和未得到赔偿的人中各有1/4是不合理的，但对人群整体来说是合理的。

四 需要进一步研究的问题

现有NIH-PC表使用的危险度主要来自日本原爆幸存者的观察，基线率则是美国的调查结果。因此，我们希望有一个利用我国资料编制的PC表。我国一些癌症的基线率与美国相差较大。收集和利用我国癌症基线发生率对NIH-PC表的某些参数进行修正，也许比修正危险度系数更容易些。但是应当看到，NIH-PC表使用的相对危险系数（K）是危险增加值（E）与癌症基线率（I）之比。对于在时间外推中符合相对危险（RR）预测模型的实体癌，E随年龄和I而变化。因此，在两人群I值差别较大的情况下，假如E使用国外数据，I使用中国数据，需要进行人群间外推的可行性检验。NIH-PC表在对日、美两国妇女乳腺癌危险度和基线率进行分析之后认为，人群间外推的绝对危险模型与时间外推中的相对危险模型并不矛盾。不过，其他癌症是否也是这样，还没有检验。为了考察NIH-PC表在中国的适用性，我们也需要进行类似的检验。当然，完成这些工作是需要相当一段时间的。为了满足当前急需，可以暂时使用NIH-PC表，估计不会产生太大偏差。其理由是：①我国辐射致癌赔偿人数最多的将是氡致矿工肺癌。NIH-PC表计算氡致肺癌PC时只使用相对危险系数，不考虑受照时年龄，也不涉及肺癌基线率。现有国内调查得到的铀矿工肺癌相对危险系数与国外报道及NIH-PC表推荐数值相差不大。②第二位得到赔偿的将是自血病。白血病的基线率各国相差较小。统计20~50岁白血病基线率，NIH-PC使用值与中国数值之比为1.3（男性）和1.2（女性）。中国数值是死亡率，校正可治愈组分后二者将更加接近。

在我国辐射致癌赔偿中需要进一步研究的另一个问题是，如何对照射复合化学致癌因子暴露诱发的职业癌进行诊断。这对国内一些兼有氡子体和含砷矿尘暴露的非铀矿山中发生的矿工肺癌的赔偿有很大现实意义，例如云南锡业公司发生的矿工肺癌。动物实验和流行病学的现有研究结果表明，氡子体和云锡含砷矿尘在诱发云锡矿工肺癌中大体符合相加作用模型^{[12, 13]}。但是，目前还不能获得矿工吸入这种含砷矿尘的危险度系数，因此不能直接利用相加模型计算氡-尘复合时的相对危险增加（R）和PC。为了解决这个问题，满足当前诊断标准的需要，本文建议，利用两种致癌因子在既往复合暴露情况下致癌作用相对贡献比值（K）计算R和PC。根据动物实验，流行病学和矿工肺癌组织发生学研究的结果，拟取K（氡子体/含砷矿尘）=5.0^[14]。由于R（氡，尘）=R（氡）+R（氡）/K，因此假如K=5.0，在不考虑井下γ外照射的情况下，云锡矿工不必累积67WLM，只要56WLM就可以诊断为职业性肺癌。当然，这种计算方法和系数K的选用只能是针对特定矿山采取的一种过渡性措施。

PC概念用于辐射致癌的赔偿是辐射流行病学用于管理科学的新尝试。正象NIH报告^[1]强调那样，现有的PC表还有很多不足，特别是用于处理职业性照射和内照射赔偿时还有不少理论问题和计算问题没有很好解决。NIH-PC表将不断修订和发展。作为职业癌的国家标准，不仅有技术问题，还要考虑一些社会因素。在标准里包括哪些癌症、标准适用范围、标准执行办法等方面，需要由标准制定部门根据我国实际情况作认真的考虑。