胚胎和胎儿对射线照射具有高度敏感性，所以广大公众和放射工作人员对出生前照射(胚胎和胎儿在子宫内受到的照射)所致的危险尤为关注。现就国际机构和棠些国家对出生前照射的卫生防护规定作一综述。

一 背景资料

关于实验动物出生前照射的后果的报道很多，但涉及人的资料甚少。1986年，有两个国际机构出版了两本重要著作。一是联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)出版的1986年报告书《电离辐射的躯体效应和遗传效应》^[1]，一是国际放射防护委员会(ICRP)的第49号出版物《辐射对胚胎脑发育的影响》^[2]。这两本书是对现有的有关资料迸行综合评述的权威性参考书。

出生前照射可以引起的效应是：①胚胎、胎儿或新生儿死亡，②畸形，③生长障碍，④功能障碍，⑤生育力障碍，⑥恶性肿瘤，⑦遗传缺陷。这些效应的发生和分布，在很大程度上取决于剂量和发育阶段时间。然而，射线性质、剂量率和其他照射条件对此亦具有很大影响。

哺乳动物在子宫内的发育大体上可以分为三个阶段：①着床前期，人受孕后2周内；②主要器官形成期，人受孕后2~7周；③胎儿期，人受孕8周以后。着床前期受射线照射后，可造成出生前或出生后死亡。主要器官形成期受照后，可造成主要器官发育异常，即畸形。胎儿期受照，可造成生长障碍。

人的效应资料中比较重要的有两组。一组是广岛、长崎原子弹爆炸时宫内受照儿童发生智力低下的资料^[3]。结果表明，严重智力低下只是发生在8 ~25孕周的受照者，以8~15周的敏感性最高，16 ~25孕周的敏感性降低。另一组资料是孕妇骨盆部受X线诊断照射后所生儿童的白血病和恶性肿瘤发生率增高^[4]。虽然这种情况在日本原爆时宫内受照儿童中没有发现，但SUNSCEAR为了慎重起见，在它的1986年报告书中已认为可能存在这种因果关系。饶有兴味的是，动物实验的结果与人的资料不一致。动物胚胎期受照后可以发生各种各样的畸形，而人在胚胎期受照后没有这种现象。另一方面，动物出生前照射实验没有发现恶性肿瘤的发生率增高。

以上都是外照射方面的资料。关于孕妇摄入放射性核素所致出生前内照射损害的资料非常缺乏，而且是片断零碎的。现初步认为，内照射的效应与外照射所致的相似，但是如果内照射在胚胎和胎儿发育期持续存在，这种效应就不太具有特异性。另外，在致畸效应上，小剂量照射的作用不象外照射那样明显，只有当孕妇受到大剂量内照射时，才会对胚胎和胎儿产生影响。

二 国际机构和某些国家的辐射防护规定

按照ICRP的说法，所谓辐射防护就是保护个人、他们的子孙后代以及全人类，而又允许进行必要的可能产生射线照射的活动^[5]。对任何活动所带来的风险和所得到的利益，必须加以权衡。在制定出生前照射的防护限值时，也考虑到这种风险的可接受水平。出生前照射的防护涉及以下几个问题：①育龄妇女和孕妇职业照射的防护；②育龄妇女和孕妇X线诊断检查的防护；③受照孕妇进行人工流产的干预水平。

(一) 育龄妇女和孕妇职业照射的防护

1. ICRP的规定：虽然人们早已知道胚胎和胎儿对射线照射的敏感性比成人高，但由于ICRP早先缺乏危险度估计的资料。故长时期未能订出妊娠期射线照射的专门限值。直到1964年方在第6号出版物《ICRP建议书》的第49段中规定：受职业照射的妇女，其腹部的射线剂量在13周中均匀分布的照射不得超过1.3rem, 孕妇在整个妊娠期不得超过1 rem。

1966年的第9号出版物第62段中规定：育龄妇女每个季度内的腹部剂量限制在1.3rem以下，相当于均匀剂量率下每年5 rem。在这种情况下，如果一个妇女在怀孕的最初2个月不知道自己怀孕，则胚胎在这2个月(主要器官形成期)中受到的剂位将小于1rem。委员会认为这一剂是可以接受的。

第64段规定：妊娠确诊至出生前，胚胎和胎儿的受照剂量不超过1rem。第65段补充指出：妇女在确诊怀孕后可以继续从事低电压X线机的工作；如果使用高电压X线机，则应对胎儿受照剂量作出估算。也就是说，这个建议中没有提出禁止孕妇在控制区内工作。

1977年第26号出版物^[5]第115段指出：如果剂量率近似均匀，不超过年剂量当量限值50mSv(5 rem), 则在妊娠的最初2个月内胚胎的受照剂量大致不会大于5 mSv (0.5rem)。第116段规定:确诊怀孕的妇女只能在乙种工作条件下(一年的照射很少可能超过剂量当量限值的3 /10)继续工作。也就是说，孕妇不可在年剂量超过1.5rem的场所工作。

1977年第27号出版物《制定危害指数所涉及的问题》的第51~64段，对妊娠期间射线照射引起的效应及其危险度作了系统的论述。其中对放射性工作妇女在妊娠期间受到射线照射所致的可能损害，作出了这样的结论：如果单纯根据数字来估计对整个工作群体平均危害的贡献，妊娠期受到的照射似乎不会显著地增加职业照射的总危害(笫61段)。

ICRP1983年华盛顿会议声明^[6]指出：在职妊娠妇女的辐射防护应给胎儿定出一个防护标准，即胎儿的受照剂量限值相当于一般公众成员的年剂量限值5 mSv (0.5rem)。孕妇如果在乙种条件下工作，只要不出现明显异常的照射位率，胎儿在关键性的两个月内(指容易造成智力低下的8~15孕周)所接受的剂量, 预期不会起过1 mSv (0.1 rem)左右。声明还指出，要把胎儿剂量减少到可合理达到的尽可能低的水平。

2.美国：美国辐射防护与测量委员会(NCRP)的1971年第39号报告《辐射防护基本标准》第240段规定：在整个妊娠期间，由于母亲职业照射而致胎儿所受的最大容许剂量当量不得超过0. 5rem。由此可见，胎儿在剂量限值上与公众个人同等看待，与怀孕的母亲区别开来，不受母亲职业照射限值的约束。

NCRP1987年的第91号报告《电离辐射照射限值建议》^[7]，仍规定胚胎和胎儿的总剂量当量限值(医疗照射除外)为5 mSv(0.5rem)。但它又进一步规定：一旦确诊怀孕，胚胎和胎儿在任何一个月中的射线照射(医疗照射除外)不得超过0.5 mSv (0.05rem)。为了防止在确诊怀孕之前胚胎受到超过限值的照射，应当特别注愆育龄妇女的职业照射在时间上必须是均匀分布的。

美国总统1987年1月批准的《联邦职业照射辐射防护导则》^[8]中规定：母亲宣称自己怀孕后，胚胎和胎儿的有效剂量当12限值为0.5rem, 并应避免照射量率的较大变动。美国核管理委员会(N-RC)已建议在联邦法规第10篇第20部分《辐射防护标准》釆纳此剂量和照射量率的限值。

3.欧洲原子能共同体(EURATOM) : EU-RATOM又叫欧洲原子能联营，是由欧洲个国家组成的核工业协调机构。它发布的越本标准对成员国在法律上具有约束力。1959年制定的基本标准^[9]中规定:在控制区工作的妇女职业照射最大值为3rem, 孕妇和授乳妇不可从艰照射量有增高风险的工作。在1976年修订的标准^[10]中第7条补充规定：育龄妇女职业中受到的腹部照射，—个季度不得超过1.3rem, 确诊妊娠至出生前胎儿剂量不得起过1 rem。

在1980年修订的基本标准^[11]第8条中也规定：育龄妇女的下腹部剂量, 一个季度不得超过13mSv (1.3rcm)。并规定：一旦确诊怀孕，应釆取防护措施，使妇女受到的职业照射从确诊怀孕到分娩时为止所致胎儿累积剂位限制到可合理达到的尽可能低的水乎，绝对不得超过10mSv (1 rem)。一般说来，妇女在乙种工作条件下工作，可以保证做到此种限制。

4.英国：英国1972年卫生与社会保险部(D-HHS)发布的《医疗及牙科应用电离辐射时人员防护业务规程》^[12]规定，育龄妇女职业照射最大容许年剂量5rcm, —个季度1.3rem，在确诊怀孕后胎儿剂量1 rem。

英国1983年和1985年《电离辐射法规》^[13]都规定：在职育龄妇女胶部剂量限值在任何连续3个月期间为13mSv (1.3rem), 妊娠期间限制为10 mSv (1 rem)。这个限值只适用于外照射，不适用于摄入放射性物质所致的照射(禁止在有关的区域逗留)。

5.联邦德国：在1973年公布的《X线法规》^[14]中规定：具有生育力的职业受照妇女在连续13周内的照射剂量当量不得超过1.5rem。并规定：孕妇除受检查或治疗外，不得在控制区内逗留。

1976年公布的经过修订的《辐射防护法规》^[51]规定：小于45周岁的有生育能力的妇女，其生殖器官的受照剂量每月不得超过0.5rcm。应确保妊娠扱初2个月内胎儿受照小于1rem。并规定：孕妇不得在控制区内逗留，授乳妇不得从布需有许可证的开放性放射性物质的工作。

6.中国：我国1984年发布的国家标准《放射卫生防护站本标准》^[16]规定:从事放射工作的育龄妇女所接受的照射，应严格按均匀的月剂量率加以控制。孕妇和授乳妇不应在甲种工作条件下工作，不得接受事先计划的特殊照射。我国1960年的第一部放射防护法规《放射性工作卫生防护暂行规定》和1974年的国家标准《放射防护规定》都曾作过类似的规定。

(二) 育龄妇女和孕妇X线诊断检查的防护

1.ICRP的规定：早在1952年，英国的L.B. Russell等^[17]根据射线诱发小鼠胚胎器官畸形的实验结果提出建议:有生育能力的妇女除急症外，只应在月经开始后的14天内(这个时期不大可能怀孕)接受下腹部和骨盆部X线检查。1964年ICRP第6号出版物第69段釆纳了这个建议，但考虑到女性的月经周期和排卵时间有较大个体差异，将14天缩短为10天。这就是放射科医师们熟知的“ 10天规则”的由来。但是，这个逑议书中没有对孕妇进行检查或治疗时的剂量限值和措施作出规定。

后来，ICRP在1966年的第9号出版物第76段和1970年第16号除版物《X线诊断时病人的防护》中对此作出了同样的规定。在1977年第26号出版物^[5]第206和207段中着重指出：对有生育能力的妇女进行下腹部X线检查时，应遵守10天规则，注意检查技术使胚胎或胎儿所受的照射达到最小程度；经治医师在提出给这种病人作检查时，应询问清楚以前是否已作过检查，足以提供所需了解的情况。

ICRP1982年的第34号出版物《放射诊断中患者的防护》第5章，对育龄妇女和孕妇的X线检查防护作了详细的论述。它根据新得到的资料，认为10天规则的价值不大，准备继续审议。但要求妇女把自己是否怀孕告知X线工作人员。主张对孕妇尽量以超声检查来代替腹部X线检查和骨盆测量; 在作产科X线检查时，要尽可能减少拍片张数，并采取其他各种减少剂量的技术细节。

ICRP1983年的华盛顿会议声明^[6]正式撤消了10天规则的限制，在申述理由时说：“在每次月经之后的最初10天里，由于不可能发生怀孕，也就谈不上对胚胎的危险。在月经开始后10天以外4周以内的期间在子宫内受到照射的儿童，其危险度看来也是如此之小，以至于对这4周内的照射亦不需要特别的限制。”

2.美国:NCRP1971年的第39号报告第265段规定:凡与诊治现有疾病无关的腹部及骨盆部X线检查，对可能妊娠的妇女应限制在月经开始后的14天内进行，对已确诊怀孕的妇女则避免进行。第266段规定：凡认为对病人有用的腹部及骨盆部X线检查，可以在任何时候迸行，不考虑月经周期中的日期或是否已经怀孕。

1977年第54号报告《孕妇及可能怀孕妇女的医用射线照射》对医师提供的导则是：在作选择性腹部或骨盆部X线检查时，对孕妇应从医学角度权衡利弊而作决定；对有生育能力的非孕妇，在月经开始后的14天内可以作检查，并告知病人在检查后2个月内避免怀孕，如月经开始后已超过14天，则将检进推迟到下次月经开始后进行。

NCRP1987年的第91号报告^[7]对10天或14天规则没有作出规定。

3.英国：1972年发布的《医疗及牙科应用电离辐射时人员防护业务规程》^[12], 也规定对育龄妇女实行10天规则。英国辐射防护局(NRPB)1985年在《孕妇的电离辐射：对怀孕或可能怀孕妇女诊断照射的建议》^[18]中提出：①经治医师和放射科医师对拟作放射检查而月经过期的妇女，应将其作为孕妇对待。②对子宫将受到放射诊断或治疗照射的妇女，应询问其是否怀孕，除回答是否定的外，均应视为怀孕。③当孕妇需要作原射线束照射到胎儿的X线检查时，应认真确定此种检查是否必要，权衡利弊，确有必要时亦尽量减少拍片张数及剂量。④远离子宫部位的X线检查，可在任何时候进行，但要做好射束准直和屏蔽。这个建议取代了以往规定的10天规则。

4.联邦德国：1973年的《X线法规》^[14]规定：对怀孕妇女的X线检查，只限于紧迫的必要的病例。某他的X线检查和治疗不可进行。还独一无二地规定：在妊娠的起初两个月中，照射剂量不得超过1rem。据了解，这个限值将进行修订，并且其适用时间将延, 长到整个妊娠期。

总之，各家规定互有出入。为方便读者查考，现将最重要的现行规定列表如下：

(三) 受照孕妇进行医疗性人工流产的干预水平

苏联切尔诺贝利事故发生后，人们很担心当时基辅地区受照孕妇所生的孩子足否会受到影响。结果，在生下的3000个小儿中，没有发现先天异常显著增多，也没有发现自然流产率增高，但是有些人由于害怕辐射影响胎儿而选择性人工流产率增加了^[19]。但作选择性流产的医学指征未见报道。

迄今，还没有一个国际机构或国京规定出受照孕妇进行医疗性流产的干预水平。然而，丹麦的Hammcr-Jacobsen^[20]曾提出过一个根据妊娠最初4个月中受照剂量进行医疗性流产的导则，即：①胎儿剂量小于1rad, 不作流产；②胎儿剂量1 ~10rad, 必须有其他指征方可以作流产；③胎儿剂量超过10rad，可考虑作流产。美国放射学会对此稍作修改后接受作为临床上处理胎儿照射的根据。

许多国家的学术机构，如英国放射学会^[22]和民主德国核安全辐射防护局下面的一个咨询中心^[23]，都认为胎儿剂量小于100mGy (10rad)者不需作人工流产。只是在极少数场合，对受到X线诊断照射的孕妇仅仅根据胎儿剂量可以合理地进行医疗性流产。

三 小结

ICRP的建议书中规定了育龄妇女职业照射的剂量限值。这些建议中也指出了在给孕妇进行放射学检查时应釆取的措施。大多数国家的法规都作出了与ICRP建议相符的规定，但是有以下差别：

1.育龄妇女工作中子宫受照的最大剂量值，有的按一个季度限制，有的按月限制。

2.在整个妊娠期中胎儿受照剂量限值，有的是0.5rem (5 mSv), 有的是1 rem (10msv), 有的仅禁止孕妇在控制区内逗留。

3.胎儿受其他照射如医疗照射的限值，大都没有作出规定，有的规定为1rem(10mSv), 急症情况下允许超过。