放射事故的发生，既危害人民健康与安全，又造成严重经济损失，给社会带来不良影响。为了吸取教训，加强防护管理工作，防止事故的发生，本文着重分析11起放射事故发生的原因。

一 放射事故发生概况

1965~1988年间，沈阳市发生放射事故11起。事故的类别均属于第二类，即撒、漏、丢放射性物质事故。事故的性质与级别见表 1。

5起责任事故均属于放射源丢失，其中放射源被盗4起，源遗入下水道1起。4起放射源被盗事故分为4种情况：①有的放射源库在一年半的时间内连续被盗3次，有8人受到照射，经济损失2.5万元；②维修工人乘维修之机将源库中装有放射源的铅罐拿走；③地质队将⁶⁰Co源铅罐放于露天工地，无人看管，夜间被2名学生拿走；④医院的²⁰Sr皮肤敷贴器被患者治疗后拿走。

4起放射源脱落遗失事故有三种情况：①地质队测井时，设备失灵，¹³⁷Cs源坠入深井中2起；②医院放疗使用的铺盒蚀损，雷键脱落于治疗室内，三个月后才发现；③医院钻疗室对放疗后的钻针未加清点，将一钻针随消毒液倾入厕所中。

2起铺泄漏事故均为医院使用的错制剂年限太久，错壳蚀损造成镭粉泄漏。

1起运输特大事故，系用玻璃瓶包装的含铺荧光粉在汽车运输中因包装瓶破碎而沿途撒失1300克左右。

二 放射事故原因分析

1.对放射性物质的危害认识不足，放松了管理，领导人不重视，保管人员掉以轻心。如某厂领导很少过问，保管人员几经易人，放射源无交接手续，对源库长期不巡视察看，一年半中，源库3次被盗无人发现；某医院库房管理不严，维修工人乘维修库房之机拿走源罐，不能及时发现；某地质大队连续发生3次事故，足见管理上漫不经心，麻痹大意。

2.源库和贮存场所设址不当，给予盗窃者作案之便。如某厂源库设在厂区偏僻山地上，认为源库离人越远越僻静越安全，结果酿成放射源被盗特大事故。

3.对放射源的使用管理制度不健全，未经常对放射源及其操纵机械进行检查，不能及时发现事故隐患。如上述两个医院对错制剂从未进行过泄漏检查，而其中一医院对铺制剂长期采用禁用的煮沸消毒方法，是促成铺粉泄漏的直接原因。又如某医院铺键脱落、某地质队放射源坠井，皆因对其装置及操纵机械缺乏定期检查，未能及时发现事故隐患所致。

4.不遵守放射源的使用操作规程，用后不清点，放射源遗落而不能及时发现。

5.对放射性物质的运输包装不合理，包装用玻璃瓶，而瓶外不采取密封保护措施，致使玻璃瓶破碎而放射性物质撒失。

三 几点建议

1.提高使用单位领导的认识，加强放射防护自主管理。放射卫生防护机构通过举办学习班或宣讲会，使领导了解和掌握必要的放射卫生防护知识和有关的法规与标准，增强做好放射卫生防护管理工作的自觉性和主动性，建立健全并严格执行规章制度，设专人管理，及时消除事故隐患，防止事故的发生。

2.使用单位应加强放射性物质的保管。放射源库房设址要合理，除考虑对环境的辐射影响外，还必须加强安全防范措施，要经常或定期巡察库房及清点放射源。对易泄漏的密封型放射源，要定期作泄漏检查。对放射源包装及其操纵机械装置应经常检查检修，防止源脱落事故发生。使用单位应配备辐射监测仪器。

3.加强运输管理。放射源的外包装必须安全可靠，押运人员要随时察看包装状态，以防破损及丢失。

4.一旦发生事故，事故单位应严格执行国家卫生管理法规《放射性同位素及射线事故管理规定》，按《规定》要求进行报告，使事故及时得到妥善处理，把影响和损失控制在尽可能小的范围。