2017, Vol. 33
国家教育部主管、北京师范大学主办。
文章信息
- 周宵, 伍新春, 安媛媛, 林崇德. 2017.
- ZHOU Xiao, WU Xinchun, AN Yuanyuan, LIN Chongde. 2017.
- 地震后青少年创伤后应激障碍的潜在结构分析
- Assessing the Latent Structure of PTSD among Chinese Adolescent after Earthquake
- 心理发展与教育, 33(2): 206-215
- Psychological Development and Education, 33(2): 206-215.
- http://dx.doi.org/10.16187/j.cnki.issn1001-4918.2017.02.10
2. 北京师范大学心理学院, 应用实验心理北京市重点实验室, 北京 100875;
3. 南京师范大学心理学院, 江苏 南京 210046
2. Beijing Key Laboratory of Applied Experimental Psychology, School of Psychology, Beijing Normal University, Beijing 100875, China;
3. School of Psychology, Nanjing Normal University, Jiangsu Nanjing 210046, China
创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorders, 简称PTSD)是因个体暴露于异乎寻常的威胁性、灾难性事件后所发生的一种持续的、严重的心理疾病(中华医学会精神科分会, 2001)。它是个体创伤后最常见的消极心理反应，有学者就PTSD的发生率进行了回顾，发现一般人群的PTSD终身患病率为7%~12%，自然灾害暴露人群的PTSD患病率为5%~60%，人为/技术性灾害暴露人群的PTSD患病率为25%~75% (曹倖, 王力, 曹成琦, 张建新, 2015)。在自然灾难后的青少年群体中，PTSD也有较高的发生率，例如Gökçen, Şahingöz和Annagür (2013)对2009年土耳其康雅地震6个月后的450名青少年研究发现，有严重PTSD症状的占20.8%，有中度PTSD症状的占28.4%，有轻微PTSD症状的占20%。汶川地震后，我国研究者对灾区青少年PTSD的发生率进行了相关的研究，发现其PTSD的发生率为21.8% (Wang, Long, Li, & Armour, 2011)，甚至有研究发现汶川地震3年后青少年的PTSD发生率仍高达29.6%(Pan et al., 2015)。
既然PTSD在创伤后的人群中具有较高的发生率，那么它的临床症状表现在哪些方面呢？美国《精神障碍诊断与统计手册》第四版(简称DSM-Ⅳ; American Psychiatric Association [APA], 1987) 认为PTSD的临床诊断症状主要包括侵入性症状、回避性症状或麻木性症状以及警觉性增高症状等三个方面(见表 1)。自从DSM-Ⅳ提出PTSD的3维症状结构后，大量的研究开始对PTSD的症状模型进行探讨，先后提出了不同的PTSD症状结构模型(Armour, 2015)。鉴于不同的PTSD结构模型包含的症状结构不同，因此对PTSD的诊断标准及其发生率的判定也不尽相同(曹倖等, 2015)。确认PTSD症状结构不仅有助于准确地判断PTSD的发生率，也有助于考察PTSD与其他创伤后消极心理反应的共病特征，帮助临床实践工作者筛查PTSD患者，从而有助于创伤后的心理干预(Armour, Müllerová, & Elhai, 2016)。
客观地说，DSM-Ⅳ的PTSD症状结构模型为人们提供了诊断PTSD的标准，极大地促进了有关PTSD的研究与实务工作。但随着研究的深入，研究者逐渐发现该诊断标准在临床上也表现出许多局限性，例如不能很好地表征PTSD的临床症状结构，容易导致较高的共病率与误诊率(曹倖等, 2015)。因此，许多研究并不支持DSM-Ⅳ的PTSD症状结构模型(Armour et al., 2016; Gootzeit & Markon, 2011; Palmieri, Weathers, Difede, & King, 2007; Yufik & Simms, 2010)。于是，基于理论和实证研究，研究者又提出了一系列的替代模型。其中，被广泛认可的是King, Leskin, King和Weathers (1998)提出的4维情感麻木模型、Simms, Watson和Doebbelling (2002)提出的4维精神痛苦模型以及Elhai, Biehn, Armour, Klopper, Frueh和Palmieri (2011)提出的5维精神痛苦性唤起模型(见表 1)。
情感麻木模型主要是将DSM-Ⅳ的3维症状结构模型中的回避症状拆分成回避症状(C1-C2) 和情感麻木症状(C3-C7)，从而形成了4维的症状结构模型。该模型有助于说明回避症状与情感麻木症状在与其他创伤后心理反应之间的关系中存在差异(曹倖等, 2015)。此外，在情感麻木模型基础上，Simms等人(2002)将警觉性增高症状中的睡眠问题、易激惹和注意力问题(D1-D3) 与情感麻木症状合并为一个因子，即精神痛苦因子，从而建构了4维精神痛苦模型。可见，精神痛苦模型与情感麻木模型的区别主要在D1-D3的位置不同。不过，这两个模型都被大量的实证研究所支持(Armour et al., 2016; Gootzeit & Markon, 2011; Yufik & Simms, 2010)。
更重要的是，目前大量的研究也证实了情感麻木模型和精神痛苦模型显著优于DSM-Ⅳ的3维症状结构模型。不过，关于两个4维结构模型哪个更优，尚没有一致性的结论(Armour et al., 2016)。对此，Shevlin, McBride, Armour和Adamson (2009)认为这可能是因为D1-D3在概念上不同于精神痛苦症状和警觉增高症状，将D1-D3与其他症状合并在一起，可能会导致两个模型之间的拟合指标没有显著的差异，因此无法有效地区分哪个模型更优(Elhai et al., 2011)。于是Elhai等人(2011)基于精神痛苦模型，将D1-D3从精神痛苦症状中抽取出来，组成一个独立的症状结构，即精神痛苦性唤起症状，从而建构了具有侵入性症状、回避性症状、情感麻木症状、精神痛苦性唤起症状和焦虑性唤起症状的5维精神痛苦性唤起模型(见表 1)。目前，该模型在许多研究中得到了证实(Bennett, Kerig, Chaplo, McGee, & Baucom, 2014; Elhai et al., 2013; Harpaz-Rotem, Tsai, Pietrzak, & Hoff, 2014; Wang et al., 2011; Wang, Armour, Li, Dai, Zhu, & Yao, 2013), 且其拟合指标显著地优于DSM-Ⅳ的3维结构模型、4维情感麻木模型和4维精神痛苦模型(Armour et al., 2016)。
尽管Elhai等人(2011)的精神痛苦性唤起模型似乎已经很完美了，但是关于PTSD症状结构的讨论并没有就此终止，目前依旧在持续着。尤其是在美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版(简称DSM-5) 出版以后(APA, 2013)，学界关于PTSD的症状结构讨论更加激烈了。实际上，DSM-5在DSM-Ⅳ的PTSD症状结构模型上，对PTSD的结构进行了两个方面的修订，一方面是增加了持续性负性情绪状态(pervasive negative emotional state)、扭曲的责备(distorted blame)和鲁莽的举动(recklessness)三个题项；另一方面，将DSM-Ⅳ的PTSD症状结构重新划分为侵入性症状、回避性症状、负性的认知与情绪改变症状和警觉性增高症状等四个症状结构。不仅如此，研究者在DSM-5的PTSD症状结构模型基础上，先后提出了DSM-5的4维精神痛苦模型(Elhai et al., 2015; Miller et al., 2013)、DSM-5的5维精神痛苦性唤起模型(Gentes et al., 2015; Hafstad, Dyb, Jensen, Steinberg, & Pynoos, 2014)、6维快感缺失模型(Liu et al., 2014)、6维外化行为模型(Tsai et al., 2015)和7维综合模型(Armour et al., 2015)等，并且这些模型在许多研究中也都得到了支持。
客观地说，尽管上述模型都有一定的证据支持，但这些模型的症状结构较为分散，这可能会使PTSD的诊断过于泛化(Pietrzak, Tsai, Armour, Mota, Harpaz-Rotem, & Southwick, 2015)。因此，对基于DSM-Ⅳ的PTSD结构进行进一步的考察仍具有重要意义(Boasso, Steenkamp, Fox, Nash, Larson, & Litz, 2016)。更重要的是，DSM-5的PTSD的症状结构的划分主要受到了King等人(1998)的4维情感麻木模型和Simms等人(2002)的4维精神痛苦模型的影响(Armour et al., 2016)，因此继续深入考察这两个4维结构模型可以为DSM-5的PTSD结构完善提供借鉴意义。为此，本研究主要考察基于DSM-Ⅳ的PTSD症状结构。
不过，以往研究在考察DSM-Ⅳ的PTSD症状结构时，主要关注的是成年人群体，而对青少年关注不多(Bennett et al., 2014; Liu, Wang, Cao, Qing, & Armour, 2016; Wang et al., 2011)。事实上，PTSD的结构可能会随着个体年龄的变化而变化(Ayer, Cisler, Danielson, Amstadter, Saunders, & Kilpatrick, 2011)。例如，相对成年人，青少年由于其认知能力的限制，难以有效地理解创伤事件，可能导致更多的恐惧性情绪反应、焦虑性症状等问题(Green et al., 1991)，从而影响青少年的PTSD结构。因此，对成年人群体PTSD结构考察的结果并不一定能推广到青少年群体中。另外，以往研究缺少对PTSD因子的外部效度的测量(Wang et al., 2011)。实际上，厘清PTSD的症状结构与其他心理反应之间的关系不仅有助于确定模型的适用性，也有助于研究PTSD与其他共病障碍之间的关系(Bennett et al., 2014)。鉴于此，我们拟以汶川地震1年后的青少年为被试，采用竞争模型比较的方式，深入考察其PTSD的症状结构。基于以往的研究结果，我们假定PTSD的5维精神痛苦性唤起模型优于DSM-Ⅳ模型、情感麻木模型和精神痛苦模型。此外，我们也将进一步考察通过竞争模型比较得到的最优模型与其他外部效度变量之间的关系，以此来判定所选最优模型的外部区分效度。考虑到地震后儿童青少年的PTSD常与抑郁症状存在共病(Goenjian et al., 1995)，因此我们选择抑郁作为衡量所选PTSD最优模型外部效度的变量进行分析。
2 方法 2.1 被试本研究于汶川地震1年后的2009年5月份，在汶川地震后的极重灾区汶川县和茂县两地选取746名中学生为被试，其中，男生412人(55.2%)，女生334人(44.8%)。施测时，被试的年龄范围在12至19岁之间，平均年龄为15.02岁(SD=1.63)。所有的被试都经历过汶川地震，其中地震时被困的青少年有163人(21.8%)、受伤的青少年有71人(9.5%)。
2.2 研究工具 2.2.1 儿童创伤后应激障碍症状量表该量表根据DSM-Ⅳ中PTSD的诊断标准而编制，包括闯入性症状、回避性症状和警觉增高症状(Foa, Johnson, Feeny, & Treadwell, 2001)，采用自我报告的方法测查8~18岁儿童创伤后的应激障碍状况。问卷共包括17道题，0-3点计分，总量表得分在0-51。回避性症状有7个项目，得分范围在0-21，侵入性症状和警觉增高症状分别有5个项目，得分范围在0-15。以往的研究发现该问卷在我国地震和洪涝等自然灾难后青少年群体中具有良好的信效度(Liu et al., 2007; Ying, Wu, & Lin, 2012; 周宵, 伍新春, 袁晓娇, 陈杰灵, 陈秋燕, 2015)，该问卷在本研究中的内部一致性信度良好：问卷的总体Cronbach’s α系数为0.89；三个维度的Cronbach’s α系数在0.71至0.80之间。
2.2.2 儿童抑郁量表该量表采用了汪向东(1993)翻译并修订的Fendrich, Weissman和Warner (1990)编制的儿童抑郁量表，该量表用于测查6~23岁个体的抑郁程度。共有20个题目，涉及抑郁心境、没有价值感、绝望、精神活动迟滞、没有食欲和睡眠困扰等六个主要症状。量表采用四级计分，从0“没有”到3“总是”。总分在0至60之间，得分越高说明抑郁情况越严重。在国内，该量表被大量的研究者所应用，有较好的信效度指标(Ying, Wu, Lin, & Chen, 2013; Zhao et al., 2010; 汪向东, 1993)。在本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.85。
2.3 施测和数据分析本研究采用团体施测的方式进班施测。施测时，在征得学生、所在班级班主任和校领导的同意后，由心理学专业在读研究生进行。在学生全部填答完毕后，由主试带领学生做一些有益身心发展的小活动，以消除学生填写问卷可能带来的不适。这些小活动主要包括“手指操”、“我有一个梦”、“进化论”、“我真的很不错”等。
所有数据用SPSS17.0和Mplus7.0进行分析。在数据分析的过程中，由于被试填答、数据录入等原因导致研究中存在一定的缺失值，为了避免缺失数据对结果的影响，根据Schafer和Graham (2002)的建议，采用极大似然估计(ML)对缺失值进行处理。此外，本研究采用χ2/df、比较拟合指标(CFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)和近似误差均方根(RMSEA)等指标来评价模型的拟合情况。根据温忠麟、侯杰泰和马什赫伯特(2004)的建议，我们将以χ2/df小于5，CFI和TLI大于或等于0.90，RMSEA小于或等于0.08作为评价模型拟合数据良好的标准。采用竞争模型的方式，比较模型之间的验证性因素分析的拟合指数，其中嵌套模型的比较采用两模型χ2差异分析(Satorra & Bentler, 2001)，非嵌套模型之间比较采用两模型之间的BIC差异分析(Schwarz, 1978)。两个嵌套模型之间χ2差异的p值小于0.05，说明两模型之间存在显著差异，此时应该选择模型拟合指数(CFI、TLI、RMSEA和SRMR)较好的模型作为最优模型；如果两个非嵌套模型之间的BIC之差大于10，说明两模型之间有较大的差异，此时应该选择BIC值较小的模型作为最优模型(Raftery, 1995)。
2.4 共同方法偏差检验本研究的问卷结果是在同一施测环境中，由被试自己提供的，为了避免共同方法偏差对研究结果的污染，在施测时采用匿名问卷测量的程序控制的方法对共同方法偏差进行了控制。在数据回收后，又采用Harman单因子检验的方法(Podsakoff, MacKenzie, Lee, & Podsakoff, 2003)，将研究变量纳入一个探索性因素分析中，检验未旋转的因素分析结果，结果表明未旋转和旋转都得到5个因子特征根大于1，未旋转得到的第一个因子解释的变异量为32.86%，旋转得到的第一个因子解释的变异量为13.64%，皆小于40%的临界值。因此，共同方法偏差对本研究结果的影响并不严重。
3 结果 3.1 PTSD与抑郁的描述性结果通过对灾后中学生的PTSD和抑郁的描述统计发现，PTSD和抑郁的平均值分别为15.95 (SD=8.61) 和22.53(SD=8.98)，由于PTSD的得分范围在0-51之间，抑郁症状的临界分数为15 (Weissman, Orvaschel, & Padian, 1980)，因此可以说灾后中学生群体的PTSD水平较低，抑郁水平较高。另外，根据DSM-Ⅳ对PTSD患者的筛查标准(APA, 2000)，如果某被试同时满足以下3个方面的条件，将被检出为“具有患PTSD的高风险”：第一，在闯入性症状维度的5个题目上，至少有1项计分大于或等于2分；第二，在回避症状维度的7个题目上，至少有3项计分大于或等于2分；第三，在警觉性增高维度的5个题目上，至少有2项计分大于或等于2分。根据此标准，本研究也计算了灾后中学生PTSD的发生率，结果发现其发生率为12.5%。此外，根据抑郁症状的临界分数15，我们也计算了灾后中学生抑郁的发生率，结果发现其发生率为77.3%。
3.2 四个PTSD竞争模型的比较为了比较PTSD的DSM-Ⅳ模型、情感麻木模型、精神痛苦模型和精神痛苦性唤起模型的拟合度，以判定最优模型，本研究根据表 1的PTSD项目归类，建立了四个模型，各模型的拟合指数见表 2。通过模型的比较可以发现，M2优于M1(Δχ2=158.342，Δdf=3，p＜0.001)、M3优于M1(Δχ2=199.882，Δdf =3，p＜0.001)、M4优于M1(Δχ2=199.882，Δdf =7，p＜0.001)、M4优于M2(Δχ2=55.30，χdf =4，p＜0.001)、M4优于M3(Δχ2=13.67，Δdf =4，p＜0.01)。综合模型比较的结果，发现M4的拟合指数最优。不过，研究也进一步考察了M2与M3的差异。由于两个模型属于非嵌套模型，需要对两者的BIC进行比较，结果发现ΔBIC=41.54，这一数值显著大于10，可以说两模型之间存在显著的差异。根据Raftery (1995)的建议，M3的BIC值相对小于M2，因此可认为M3优于M2。
对四个模型的项目载荷的计算结果也发现，整体而言PTSD五因子模型的项目载荷相对其他三个模型较好(见表 3)。这些结果说明汶川地震后青少年的PTSD结构包括五个方面，分别是侵入性症状(intrusion)、回避性症状(avoidance)、麻木性症状(numbing)、精神痛苦性唤起症状(dysphoric arousal)和焦虑性唤起症状(anxious arousal)。不过，从载荷中也可以看出，“无法回忆此创伤的重要方面”(C3) 这一题项的载荷较低。
对PTSD与抑郁之间进行模型建构，即在抑郁与PTSD的5个因子之间建立相关路径，最后得到的结构模型拟合指数良好，χ2(121)=383.809, CFI=0.943, TLI=0.928, RMSEA (90%CI)=0.054 (0.048-0.060), SRMR=0.041，说明模型可以接受。通过路径分析，得到PTSD的5个因子之间及其与抑郁之间的相关系数见表 4。由表 4可以发现，PTSD的精神痛苦性唤起模型的5个因子之间具有显著的正相关，相关系数在0.58至0.97之间；5个因子与抑郁也存在显著正相关，相关系数在0.58至0.88之间，其中抑郁主要与精神痛苦性唤起症状和情感麻木症状之间存在较高相关。
由于通过建模考察PTSD的5个因子之间及其与抑郁之间的相关具有较高的系数，因此我们根据Liu等人(2014)的建议，采用Bootstrap分析进一步考察这些相关系数是否不同于1。研究首先采用重复随机抽样的方法在原始数据(N=746) 中抽取5000个Bootstrap样本，然后根据这些样本拟合抑郁与PTSD因子相关的结构模型，生成并保存5000个PTSD因子之间及其因子与抑郁之间相关系数的估计值，如果这些估计值的95%的置信区间不包括1，这说明相关系数在0.05水平上显著不同于1。Bootstrap分析的结果发现，PTSD的因子之间及其与抑郁之间的相关系数估计值的95%的置信区间均不包括1，结果说明表 4中的相关系数是成立的。此外，根据以往研究的观点(Wang et al., 2015)，如果精神痛苦性唤起症状与抑郁之间的相关强于焦虑性唤起症状与抑郁之间的相关，那么就说明该模型具有较高的外部区分效度。于是，我们对此两个相关系数进行了检验，结果发现两个相关系数之间具有显著的差异(t=2.48, p＜0.05)，前者的相关系数显著大于后者的相关系数。据此，可以说明精神痛苦性唤起模型具有较高的外部区分效度。
4 讨论在本研究中，我们考察了汶川地震1年后青少年PTSD的潜在结构。通过验证性因素分析的方法，我们分析并比较了DSM-Ⅳ的PTSD症状结构模型、King等人(1998)的情感麻木模型、Simms等人(2002)的精神痛苦模型和Elhai等人(2011)的精神痛苦性唤起模型。结果发现Elhai等人(2011)的精神痛苦性唤起模型显著优于其他三个模型，这与以往的研究结果一致(Elhai & Palmieri, 2011; Wang, Cao, Wang, Zhang, & Li, 2012)。相对于其他三个PTSD模型，精神痛苦性唤起模型能够将概念上不同于精神痛苦症状和警觉增高症状的D1-D3单独抽取出一个维度，这一方面有助于深化人们对PTSD具体症状特征的理解，激发人们对PTSD结构的重新认识；另一方面，也有助于将PTSD结构细化，以便更深入地考察PTSD与其他心理问题的共病特征(Wang et al., 2015)；此外，还有助于相关心理工作者根据细化了的症状特征，有针对性地开展PTSD的干预。
本研究得到精神痛苦性唤起模型是最优模型的结果，也说明了汶川地震1年后青少年的PTSD症状结构主要包括侵入性症状、回避性症状、情感麻木性症状、精神痛苦性唤起症状和焦虑性唤起症状等五个方面。更重要的是，该结果拓展了以往关于成年人的PTSD结构研究(Wang et al., 2011; Wang, Wang, Zhang, Liu, & Wu, 2012)，也与Wang等人(2011)的研究一致，进一步说明了精神痛苦性唤起模型不仅在创伤后的成年人群体中适用，也适用于自然灾难后的青少年群体。
实际上，本研究也考察了DSM-Ⅳ的PTSD症状结构模型、情感麻木模型和精神痛苦模型之间的差异，结果发现两个4维模型有着良好的拟合指数，且显著优于PTSD的3维症状结构模型，这一结果也与以往的研究一致(Bennett et al., 2014; Boasso et al., 2016)。不过，与以往的研究不同的是(Costa et al., 2011; Morina, Böhme, Morina, & Asmundson, 2011)，我们的研究发现4维精神痛苦模型优于4维情感麻木模型。这可能是由于睡眠问题、易激惹和注意力问题(D1-D3) 在两个模型中的归属不同所导致。在4维情感麻木模型中，D1-D3属于警觉增高症状，而在4维精神痛苦模型中，D1-D3与4维情感麻木模型中的情感麻木症状相结合，形成了一个独立的精神痛苦症状。也正是这一症状的分类，可以准确地反映PTSD中与心境及焦虑障碍所共享的一般负性情感成分(Watson, 2005)，一定程度上有助于区分PTSD的特异性与非特异性症状结构，从而有助于解释PTSD与心境及焦虑障碍的高共病现象(曹倖等, 2015)。
通过将两个4维模型与5维精神痛苦性唤起模型进行比较，我们发现两个4维结构模型的拟合指数相对较差，这说明5维精神痛苦性唤起模型是最优模型。然而，由于5维模型与两个4维模型之间的差异主要在于D1-D3的位置不同，即在五维模型中，D1-D3是单独的症状结构：精神痛苦性唤起症状。因此，这一研究结果支持了D1-D3在概念上既区别于警觉性增高症状，也不同于精神痛苦症状的假设(Shevlin et al., 2009; Watson, 2005)，说明PTSD的D1-D3是一个独特的结构。这一研究结果表明汶川地震1年后的青少年PTSD症状可以通过侵入性症状、回避性症状、情感麻木性症状、精神痛苦性唤起症状和焦虑性唤起症状等五个方面进行诊断。
不过，尽管我们已经证明了5维精神痛苦性唤起模型是最优模型，但是对该模型中的题项载荷进行分析发现，“无法回忆此创伤的重要方面”这一题项(C3) 具有较低的载荷。不仅如此，C3题项在其他三个模型中的载荷也相对较低。这与以往的研究结果一致(Baschnagel, O’Connor, Colder, & Hawk, 2005; Keane et al., 2014; Palmieri et al, 2007)，这说明该症状可能不属于PTSD的核心临床症状。此外，C3题项主要想考察的是创伤后个体的“选择性遗忘”。然而，“无法回忆此创伤的重要方面”中的“重要方面”所指甚泛，可能会导致青少年理解上的困难，从而使得对该题项的回答不能准确地反映所欲测量的“选择性遗忘”这一内容，这也可能是C3题项载荷低的一个原因。
当然，建立PTSD的诊断模型不能仅仅依赖于模型内部的统计指标(Miller, Wolf, Harrington, Brown, Kaloupek, & Keane, 2010)。因此，为了进一步考察PTSD的5维精神痛苦性唤起模型的有效性，我们也考察了该模型的五个因子与抑郁之间的关系，以便分析精神痛苦性唤起模型的外部区分效度。实际上，以往的研究认为抑郁主要包括两个因素，即降低积极情感因素和加剧消极情感因素(Watson, 2005; Watson, Clark, & Stasik, 2011)，因此抑郁主要与精神痛苦性唤起症状存在较高的相关(Armour, Elhai, Richardson, Ractliffe, Wang, & Elklit, 2012; Elhai et al., 2011)。由于焦虑性唤起症状主要是以恐惧和痛苦作为基础的症状，那么它与抑郁之间的相关程度应该低于抑郁与精神痛苦性唤起症状之前的相关(Wang et al., 2015)。在该模型中，我们发现精神痛苦性唤起症状与抑郁的相关要强于抑郁与焦虑性唤起症状的相关，这一结果与Wang等人(2015)的研究结果一致，也验证了以往的假设(Armour et al., 2012; Elhai et al., 2011)，说明该模型具有较好的外部区分效度。
总之，本研究发现PTSD的5维精神痛苦性唤起模型具有良好的拟合指数和区分效度，适合在汶川地震后的青少年群体中使用。不过，我们的研究也存在一定的局限性：首先，目前大量的研究已经开始对DSM-5的PTSD症状结构进行考察，但由于本研究是在DSM-5出版之前的2009年5月份对汶川地震后的中学生所实施的调查，因此我们对PTSD的结构症状分析主要基于DSM-Ⅳ，后续的研究可以基于DSM-5的PTSD症状结构进行深入分析；其次，虽然本研究通过考察PTSD的因子与抑郁的关系说明PTSD的5维精神痛苦性唤起模型具有良好的外部区分效度，但如果能将更多的外部效标变量纳入研究中，将能更进一步考察PTSD模型的有效性；最后，虽然本研究发现有12.5%的被试出现了PTSD症状，但是本研究没有将这些临床症状者从样本中分离出来进行单独研究，后续的研究可以对PTSD临床症状者进行单独的研究或对PTSD临床症状者与非临床症状者进行比较研究，从而明确临床症状者的PTSD结构。
尽管如此，本研究也具有一定的理论和实践意义，一方面本研究充实了以往关于PTSD症状结构的研究，支持了Elhai等人(2011)的5维精神痛苦性唤起模型，说明该模型适用于地震后的青少年群体；另一方面，本研究也可以为灾后心理援助提供启示，即在进行灾后心理援助过程中，应该从侵入性症状、回避性症状、情感麻木性症状、精神痛苦性唤起症状和焦虑性唤起症状等五个方面来筛查具有PTSD高风险的患者，并采取有效的应对方式，来缓解这些症状的出现，以便到达缓解PTSD的目的。
| American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Ⅳ ed.). Washington, DC:American Psychiatric Association. |
| American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders:DSM-Ⅳ-TR.Washington, DC:American Psychiatric Association. |
| American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5 ed.). Washington, DC:American Psychiatric Association. |
| Armour C.(2015). The underlying dimensionality of PTSD in the diagnostic and statistical manual of mental disorders:Where are we going?. European Journal of Psychotraumatology, 6, 28074. DOI: 10.3402/ejpt.v6.28074. |
| Armour C., Elhai J. D., Richardson D., Ractliffe K., Wang L., & Elklit A.(2012). Assessing a five factor model of PTSD:Is dysphoric arousal a unique PTSD construct showing differential relationships with anxiety and depression?. Journal of Anxiety Disorders, 26(2), 368-376. DOI: 10.1016/j.janxdis.2011.12.002. |
| Armour C., Müllerová J., & Elhai J. D.(2016). A systematic literature review of PTSD's latent structure in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:DSM-Ⅳ to DSM-5. Clinical Psychology Review, 44(1), 60-74. |
| Armour C., Tsai J., Durham T. A., Charak R., Biehn T. L., & Elhai J. D.(2015). Dimensional structure of DSM-5 posttraumatic stress symptoms:Support for a hybrid anhedonia and externalizing behaviors model. Journal of Psychiatric Research, 61(2), 106-113. |
| Ayer L. A., Cisler J. M., Danielson C. K., Amstadter A. B., Saunders B. E., & Kilpatrick D. G.(2011). Adolescent posttraumatic stress disorder:An examination of factor structure reliability in two national samples. Journal of Anxiety Disorders, 25(3), 411-421. DOI: 10.1016/j.janxdis.2010.11.004. |
| Baschnagel J. S., O'Connor R. M., Colder C. R., & Hawk L. W.(2005). Factor structure of posttraumatic stress among Western New York undergraduates following the September 11th terrorist attack on the World Trade Center. Journal of Traumatic Stress, 18(6), 677-684. DOI: 10.1002/(ISSN)1573-6598. |
| Bennett D. C., Kerig P. K., Chaplo S. D., McGee A. B., & Baucom B. R.(2014). Validation of the five-factor model of PTSD symptom structure among delinquent youth. Psychological Trauma:Theory, Research, Practice, and Policy, 6(4), 438-447. DOI: 10.1037/a0035303. |
| Boasso A. M., Steenkamp M. M., Fox A. B., Nash W. P., Larson J. L., & Litz B. T.(2016). The structure of PTSD in active-duty marines across the deployment cycle. Psychological Trauma:Theory, Research, Practice, and Policy, 8(2), 127-134. DOI: 10.1037/tra0000109. |
| Costa M. F., Mendlowicz M. V., Vasconcelos A. G. G., Berger W., da Luz M. P., & Figueira I.(2011). Confirmatory factor analysis of posttraumatic stress symptoms in Brazilian primary care patients:An examination of seven alternative models. Journal of Anxiety Disorders, 25(7), 950-963. DOI: 10.1016/j.janxdis.2011.06.002. |
| Elhai J. D., Biehn T. L., Armour C., Klopper J. J., Frueh B. C., & Palmieri P. A.(2011). Evidence for a unique PTSD construct represented by PTSD's D1-D3 symptoms. Journal of Anxiety Disorders, 25(3), 340-345. DOI: 10.1016/j.janxdis.2010.10.007. |
| Elhai J. D., Contractor A. A., Tamburrino M., Fine T. H., Cohen G., & Shirley E.(2015). Structural relations between DSM-5 PTSD and major depression symptoms in military soldiers. Journal of Affective Disorders, 175(3), 373-378. |
| Elhai J. D., Layne C. M., Steinberg A. M., Brymer M. J., Briggs E. C., & Ostrowski S. A.(2013). Psychometric properties of the UCLA PTSD reaction index. Part Ⅱ:Investigating factor structure findings in a national clinic-referred youth sample. Journal of Traumatic Stress, 26(1), 10-18. DOI: 10.1002/jts.21755. |
| Elhai J. D., & Palmieri P. A.(2011). The factor structure of posttraumatic stress disorder:A literature update, critique of methodology, and agenda for future research. Journal of Anxiety Disorders, 25(6), 849-854. DOI: 10.1016/j.janxdis.2011.04.007. |
| Fendrich M., Weissman M., & Warner V.(1990). Screening for depressive disorder in children and adolescents:Validating the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children. American Journal of Epidemiology, 131(3), 538-551. DOI: 10.1093/oxfordjournals.aje.a115529. |
| Foa E. B., Johnson K. M., Feeny N. C., & Treadwell K. R. H.(2001). The Child PTSD Symptom Scale:A preliminary examination of its psychometric properties. Journal of Clinical Child Psychology, 30(3), 376-384. DOI: 10.1207/S15374424JCCP3003_9. |
| Gentes E., Dennis P. A., Kimbrel N. A., Kirby A. C., Hair L. P., & Beckham J. C.(2015). Latent factor structure of DSM-5 posttraumatic stress disorder. Psychopathology Review, 2(1), 17-29. DOI: 10.5127/pr.035914. |
| Goenjian A. K., Pynoos R. S., Steinberg A. M., Najarian L. M., Asarnow J. R., & Karayan I.(1995). Psychiatric comorbidity in children after the 1988 earthquake in Armenia. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(9), 1174-1184. |
| Gökçen C., Şahingöz M., & Annagür B. B.(2013). Does a non-destructive earthquake cause posttraumatic stress disorder? A cross-sectional study. European Child & Adolescent Psychiatry, 22(5), 295-299. |
| Gootzeit J., & Markon K.(2011). Factors of PTSD:Differential specificity and external correlates. Clinical Psychology Review, 31(6), 993-1003. DOI: 10.1016/j.cpr.2011.06.005. |
| Green B. L., Korol M., Grace M. C., Vary M. G., Leonard A. C., Gleser G. C., & Smitson-Cohen S.(1991). Children and disaster:Age, gender, and parental effects on PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 30(6), 945-951. |
| Hafstad G. S., Dyb G., Jensen T. K., Steinberg A. M., & Pynoos R. S.(2014). PTSD prevalence and symptom structure of DSM-5 criteria in adolescents and young adults surviving the 2011 shooting in Norway. Journal of Affective Disorders, 169(1), 40-46. |
| Harpaz-Rotem I., Tsai J., Pietrzak R. H., & Hoff R.(2014). The dimensional structure of posttraumatic stress symptomatology in 323, 903 US veterans. Journal of Psychiatric Research, 49(1), 31-36. |
| Keane T. M., Rubin A., Lachowicz M., Brief D., Enggasser J. L., & Roy M.(2014). Temporal stability of DSM-5 posttraumatic stress disorder criteria in a problem-drinking sample. Psychological Assessment, 26(4), 1138-1145. DOI: 10.1037/a0037133. |
| King D. W., Leskin G. A., King L. A., & Weathers F. W.(1998). Confirmatory factor analysis of the clinician-administered PTSD Scale:Evidence for the dimensionality of posttraumatic stress disorder. Psychological Assessment, 10(2), 90-96. DOI: 10.1037/1040-3590.10.2.90. |
| Liu A., Tan H., Zhou J., Li S., Yang T., & Sun Z.(2007). Brief screening instrument of posttraumatic stress disorder for children and adolescents 7~15 years of age. Child Psychiatry and Human Development, 38(3), 195-202. DOI: 10.1007/s10578-007-0056-7. |
| Liu L., Wang L., Cao C., Qing Y., & Armour C.(2016). Testing the dimensional structure of DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms in a nonclinical trauma-exposed adolescent sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(2), 204-212. DOI: 10.1111/jcpp.12462. |
| Liu P., Wang L., Cao C., Wang R., Zhang J., & Zhang B.(2014). The underlying dimensions of DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms in an epidemiological sample of Chinese earthquake survivors. Journal of Anxiety Disorders, 28(4), 345-351. DOI: 10.1016/j.janxdis.2014.03.008. |
| Miller M. W., Wolf E. J., Harrington K. M., Brown T. A., Kaloupek D. G., & Keane T. M.(2010). An evaluation of competing models for the structure of PTSD symptoms using external measures of comorbidity. Journal of Traumatic Stress, 23(5), 631-638. DOI: 10.1002/jts.20559. |
| Miller M. W., Wolf E. J., Kilpatrick D., Resnick H., Marx B. P., & Holowka D. W.(2013). The prevalence and latent structure of proposed DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms in US national and veteran samples. Psychological Trauma:Theory, Research, Practice, and Policy, 5(6), 501-512. DOI: 10.1037/a0029730. |
| Morina N., Böhme H. F., Morina L., & Asmundson G. J. G.(2011). The structure of post-traumatic stress symptoms in young survivors of war. Psychiatry Research, 186(2), 306-309. |
| Palmieri P. A., Weathers F. W., Difede J., & King D. W.(2007). Confirmatory factor analysis of the PTSD Checklist and the Clinician-Administered PTSD Scale in disaster workers exposed to the World Trade Center Ground Zero. Journal of Abnormal Psychology, 116(2), 329-341. DOI: 10.1037/0021-843X.116.2.329. |
| Pan X., Liu W., Deng G., Liu T., Yan J., & Tang Y.(2015). Symptoms of posttraumatic stress disorder, depression, and anxiety among junior high school students in worst-hit areas 3 years after the Wenchuan earthquake in China. Asia-Pacific Journal of Public Health, 27(2), 1985-1994. DOI: 10.1177/1010539513488625. |
| Pietrzak R. H., Tsai J., Armour C., Mota N., Harpaz-Rotem I., & Southwick S. M.(2015). Functional significance of a novel 7-factor model of DSM-5 PTSD symptoms:Results from the National Health and Resilience in Veterans Study. Journal of Affective Disorders, 174(4), 522-526. |
| Podsakoff P. M., MacKenzie S. B., Lee J. Y., & Podsakoff N. P.(2003). Common method biases in behavioral research:A critical review of the literature and recommended remedies. Journal of Applied Psychology, 88(5), 879-903. DOI: 10.1037/0021-9010.88.5.879. |
| Raftery A. E.(1995). Bayesian model selection in social research. Sociological Methodology, 25(4), 111-164. |
| Satorra A., & Bentler P. M.(2001). A scaled difference chi-square test statistic for moment structure analysis. Psychometrika, 66(4), 507-514. DOI: 10.1007/BF02296192. |
| Schafer J. L., & Graham J. W.(2002). Missing data:Our view of the state of the art. Psychological Methods, 7(2), 147-177. DOI: 10.1037/1082-989X.7.2.147. |
| Schwarz G.(1978). Estimating the dimension of a model. The Annals of Statistics, 6(2), 461-464. DOI: 10.1214/aos/1176344136. |
| Shevlin M., McBride O., Armour C., & Adamson G.(2009). Reconciling the differences between the King et al.(1998) and Simms et al.(2002) factor models of PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 23(7), 995-1001. DOI: 10.1016/j.janxdis.2009.07.001. |
| Simms L. J., Watson D., & Doebbelling B. N.(2002). Confirmatory factor analyses of posttraumatic stress symptoms in deployed and nondeployed veterans of the Gulf War. Journal of Abnormal Psychology, 111(4), 637-647. DOI: 10.1037/0021-843X.111.4.637. |
| Tsai J., Harpaz-Rotem I., Armour C., Southwick S. M., Krystal J. H., & Pietrzak R. H.(2015). Dimensional structure of DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms:Results from the National Health and Resilience in Veterans Study. Journal of Clinical Psychiatry, 76(5), 546-553. |
| Wang L., Cao C., Wang R., Zhang J., & Li Z.(2012). The dimensionality of PTSD symptoms and their relationship to health-related quality of life in Chinese earthquake survivors. Journal of Anxiety Disorders, 26(7), 711-718. DOI: 10.1016/j.janxdis.2012.06.005. |
| Wang L., Li Z., Shi Z., Zhang J., Zhang K., & Liu Z.(2011). Testing the dimensionality of posttraumatic stress responses in young Chinese adult earthquake survivors:Further evidence for "dysphoric arousal" as a unique PTSD construct. Depression and Anxiety, 28(12), 1097-1104. DOI: 10.1002/da.20823. |
| Wang L., Long D., Li Z., & Armour C.(2011). Posttraumatic stress disorder symptom structure in Chinese adolescents exposed to a deadly earthquake. Journal of Abnormal Child Psychology, 39(5), 749-758. DOI: 10.1007/s10802-011-9508-4. |
| Wang L., Zhang L., Armour C., Cao C., Qing Y., & Zhang J.(2015). Assessing the underlying dimensionality of DSM-5 PTSD symptoms in Chinese adolescents surviving the 2008 Wenchuan earthquake. Journal of Anxiety Disorders, 31(1), 90-97. |
| Wang M., Armour C., Li X., Dai X., Zhu X., & Yao S.(2013). The factorial invariance across gender of three well-supported models:Further evidence for a five-factor model of posttraumatic stress disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 201(2), 145-152. DOI: 10.1097/NMD.0b013e31827f627d. |
| Wang R., Wang L., Zhang J., Liu Z., & Wu K.(2012). The structure of acute stress disorder among Chinese adults exposed to an earthquake:Is dysphoric arousal a unique construct of acute posttraumatic responses?. Scandinavian Journal of Psychology, 53(5), 430-436. DOI: 10.1111/sjop.2012.53.issue-5. |
| Watson D.(2005). Rethinking the mood and anxiety disorders:A quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), 522-536. DOI: 10.1037/0021-843X.114.4.522. |
| Watson D., Clark L. A., & Stasik S. M.(2011). Emotions and the emotional disorders:A quantitative hierarchical perspective. International Journal of Clinical and Health Psychology, 11(3), 429-442. |
| Weissman M. M., Orvaschel H., & Padian N.(1980). Children's symptom and social functioning self-report scales comparison of mothers' and children's reports. Journal of Nervous and Mental Disease, 168(12), 736-740. DOI: 10.1097/00005053-198012000-00005. |
| Ying L., Wu X., & Lin C.(2012). Longitudinal linkages between depressive and posttraumatic stress symptoms in adolescent survivors following the Wenchuan earthquake in China:A three-wave, cross-lagged study. School Psychology International, 33(4), 416-432. DOI: 10.1177/0143034311421271. |
| Ying L., Wu X., Lin C., & Chen C.(2013). Prevalence and predictors of posttraumatic stress disorder and depressive symptoms among child survivors 1 year following the Wenchuan earthquake in China. European Child & Adolescent Psychiatry, 22(9), 567-575. |
| Yufik T., & Simms L. J.(2010). A meta-analytic investigation of the structure of posttraumatic stress disorder symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 119(4), 764-776. DOI: 10.1037/a0020981. |
| Zhao Q., Li X., Fang X., Zhao G., Zhao J., Lin X., & Stanton B.(2010). Difference in psychosocial well-being between paternal and maternal AIDS orphans in rural China. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 21(4), 335-344. DOI: 10.1016/j.jana.2009.12.001. |
| 曹倖, 王力, 曹成琦, 张建新. (2015). 创伤后应激障碍临床症状表型模型研究. 北京师范大学学报(社会科学版)(6), 87-99. |
| 汪向东. (1993). 心理卫生评定量表手册(中国心理卫生杂志·增刊). 北京: 中国心理卫生协会. |
| 温忠麟, 侯杰泰, 马什赫伯特. (2004). 结构方程模型检验:拟合指数与卡方准则. 心理学报, 36(2), 186-194. |
| 中华医学会精神科分会. (2001). 中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)(第3版.). 山东: 山东科学技术出版社. |
| 周宵, 伍新春, 袁晓娇, 陈杰灵, 陈秋燕. (2015). 青少年的创伤暴露程度与创伤后应激障碍的关系:核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍的作用. 心理学报, 47(4), 455-465. |