引言

完善的医疗服务供给体系，是城乡居民获得医疗卫生服务的重要保障，也是新一轮医疗卫生体制改革的重要着力点。伴随着人口老龄化的加剧，人民寿命期望值的不断增高，我国医疗卫生服务供给的矛盾性逐渐凸显，医疗卫生服务的“看病难、看病贵”问题日益突出。

2013年，党的十八届三中全会明确指出，要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。2014年，政府工作报告正式提出要“健全分级诊疗体系”。作为医疗卫生服务领域的重要公共服务资源，医师对满足患者医疗卫生服务需求、提高医疗卫生服务水平具有重要作用。而医师多点执业，既能提高医生的收入水平，又能满足患者的医疗需求，是贯彻落实分级诊疗中关于医疗资源合理配置的重要措施。

1 分级诊疗与医师多点执业的意义 1.1 实施分级诊疗的意义

分级诊疗源于阶梯医疗预防，它按照病人疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度，进行医疗服务资源的分级分工，不同级别的医疗机构承担不同的疾病治疗任务^[1]，是一种包含基层首诊、分级诊疗、双向转诊等内容的基本医疗服务供给制度和运行模式设计。完善的分级诊疗制度对优化医疗资源配置、满足患者医疗卫生服务需求具有重要意义。

（1）分流患者，缓解“看病难、看病贵”现状

近年来，在经济、社会、科技、环境等多方因素的叠加作用下，医疗费用呈不断增长的趋势。新一轮医改以来，通过实施药品零差价率等政策，医疗费用结构得到一定程度的改善。作为控制费用另一重要手段的分级诊疗制度，通过优化就医流程、改善就医秩序，引导患者到基层医疗机构就诊，分流大医院的诊疗患者，使得很多常见的、简单的门诊病下沉到基层医疗机构^[2]。同时，在差别化医疗服务价格和医疗保险报销政策杠杆的调节下，患者在基层医院就诊，大大减轻了就医压力，控制了社会的医疗费用总额，有效缓解了“看病贵、看病难”的问题。

（2）合理配置医疗资源，提高医疗资源利用率，促进基本医疗卫生服务均等化

根据国家卫生和计划生育委员会的统计，2015年1~9月，一级、二级医院的病床使用率分别为61.7%、86.5%，住院服务、医疗资源存在浪费现象；在同期的全国医疗卫生机构诊疗人次的统计中，基层医疗卫生机构的诊疗人次仅占57.04%。另据研究，在三级医院接诊的患者中，有一半以上是普通门诊疾病，而非疑难杂症重症。因而，通过实施分级诊疗，引导居民到基层卫生机构就诊，能够提高医疗资源的利用率，同时，通过医师多点执业等分级诊疗配套制度的落实，能够更好地促进基本医疗卫生服务均等化。

（3）能够有效地应对慢性病、老龄化等带来的挑战，提高居民健康水平，保障和改善民生

《2013中国卫生统计年鉴》显示，城市居民的慢性病患病率（按人数计算）已经达到20.5%，农村居民也已经达到14.04%。2014年，在中国13.67亿人口中，60岁及以上的老人达2.12亿人，占总人口比例为15.5%；65岁及以上人口数为1.37亿人，占比10.1%^[3]。这说明我国已经进入老龄化社会，并在逐步加深。老龄化产生的医疗需求、慢性病所需要的长期、重复治疗，都需要全科医生的持续随访。实施分级诊疗，通过基层首诊，可以充分利用基层卫生医疗机构覆盖广和服务距离近的优势，更好地帮助和解决老龄化以及慢性病带来的挑战，提高居民的健康水平，更好地实现保障和改善民生。

1.2 医师多点执业对分级诊疗的意义

分级诊疗制度提出后，虽然得到了很大的发展，但在推行和完善过程中也面临一些困境，特别是基层首诊的落实不到位。基层首诊是对患者就医路径的科学管理和合理引导，在构建分级诊疗制度中起着“水龙头”和“总开关”的作用。然而，由于我国目前基层医疗机制医生数量和质量的缺乏，医疗服务能力较弱，使得基层医院对患者的就医吸引力不够。根据2009年原卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》，医师多点执业，是指医师通过卫生行政部门的许可，可以在两个及以上的医疗机构同时执业，从事诊疗活动。医师多点执业通过赋予医生执业的“自由人”身份，盘活了医疗卫生人才资源，对于促进和落实分级诊疗制度具有现实的推动作用，主要体现为：

（1）有利于提高基层医疗机构卫生服务人员的质量和数量

医师多点执业的推动和落实，使业务能力较强的医师在多地执业成为可能。医疗机构的医师在纵向及横向间的流动执业，能够增加基层医疗卫生机构的卫生服务人员数量；同时，基层医生在和经验丰富、业务能力精尖的专家医师的沟通配合中，可以不断提高自身的医疗技术和服务能力。

（2）有利于增强民众对基层医疗机构的信任度

现有的基层首诊落实不到位，与人民群众对基层医疗机构的卫生服务能力和服务水平的不认同、不信任有直接关系。而医师多点执业，通过对申请多点执业医师的执业准入的要求，引导医疗技术水平高的医师下沉到基层医疗机构执业，提升基层医疗机构的医疗服务能力，从而增加民众对在基层医疗机构就诊的信心。

（3）有利于提高民众的健康水平

医师多点执业，通过促进有能力的医师到基层医疗机构进行执业，一方面，可以防止无资质的医生“非法走穴”所带来的医疗事故频发，进而损害人民群众的生命财产利益^[4]；另一方面，人民群众特别是基层群众，在身患疾病时并不是都有能力到城市的大医院进行治疗，而医师多点执业可以扩大优质医疗服务资源的可及性范围，使底层老百姓也能够在基层医疗机构获得城市大医院的专家医生的诊疗服务，从而提高自身的健康水平。

2 我国医师多点执业发展面临的困境

从2009年首次提出，医师多点执业制度到2011年将试点扩大至全国范围。根据中央的统一安排，各省、市、自治区都制定了相应的配套落实制度。但在现实中，医师多点执业的推广和实施也面临着许多困境和阻力^[5]。

2.1 制度和社会环境的限制

政策的产生、制定、实施，离不开一定的环境。在医师多点执业政策的实施过程中，现有的事业单位人事管理制度和医院管理制度成为了制约多点执业政策落实的制度环境障碍。在我国，大部分医疗机构是公立医院，而公立医院属事业单位，对其员工实行的是事业单位的人事管理制度，医师与医院等医疗机构之间是行政隶属关系，在人事关系、职称晋升、科研待遇、社会保险等方面受其所在医疗机构管理，是体制下的“单位人” ^[6]。也就是说，在现行体制下，医师通过考试考核等方式进入医疗机构，就应受所在单位的管理，转变执业机构就需要经所在单位和相关部门批准；现有的医院管理制度对医师的业务评价，也是以该医师在本单位的出勤情况和工作量为参考依据。如果执行医师多点执业，就需要医师破除“单位人”的身份束缚，到两个以上地点执业。这与我国现有的人事管理制度和医院管理制度是不相符合的。

同时，随着我国社会经济的发展，收入水平的提高，人民群众在遭遇疾病伤痛时，都强烈要求到大城市、大医院就诊，主观认为只有大医院才能提供优质诊疗服务。这种情况造成医师认为“足不出院”就能服务普通群众，也成为分级诊疗制度下基层首诊难以落实和医师多点执业政策难以推行的社会环境制约。

2.2 医院在利益博弈中的“内心不愿意”

在现有的医院人事管理体制之下，公立医院是医师多点执业的重要利害关系者，其在利益博弈过程中的态度决定了医师多点执业制度能否得到有效的实施。在相关配套制度尚未落实之前以及市场经济社会中医院追求经济效益的背景下，如果推行医师多点执业，医院至少存在以下三个方面的“内心不愿意”：

（1）担心人才流失

众所周知，将一名医学院毕业生培养成为一名医学专家，医院是其能力提升和经验增长的主要场所，在这一过程中花费了巨大的人力、物力、财力，可谓“望子成龙”。在其成为业务骨干之后，医院也想“坐享收益”，而不舍得“与他人共享”，甚至“为他人做嫁衣裳” ^[7]。

（2）增加内部管理成本

在现行人事制度之下，医院对医生的业务评价都以其在本单位的工作量、出勤率等为基准，而多点执业之后，医师必然产生在其他单位的业务工作量等，医院对此难以给予评定。同时，医师外出执业，必然减少对本院内部病人的管理和治疗，本单位就需要调配其他医师来接手管理，从而增加管理成本。

（3）经济效益受到影响

医师多点执业之后，必然分流一部分病人到基层医疗机构。同时，医师外出到其他地点执业，必然相应减少在本单位的工作时间，因而也就减少了为本单位创造效益的时间。加之，现有的财政预算制度对医师多点执业之后公立大医院的经济利益的损失又没有给予补偿，而公立大医院与基层医疗机构对医师多点执业之后创造的经济利益的划分，国家也没有作相应规定。

2.3 作为主要参与者的医师的“顾虑”

作为多点执业政策的最主要参与者，医师的主观意愿决定着该制度能否取得良好的实施效果。据统计，目前各省、市、自治区注册多点执业的医师寥寥可数，分析其背后的原因，可以归结为三大“顾虑” ^[8]：

（1）担心影响个人晋升

传统的医师定点执业主要以医师在本单位的医疗业绩、科研成果、工作年限等作为职务职称晋升的依据，而医师多点执业之后，其个人业绩等考核要素变成相对动态的过程，数据收集的全面性、评价机制的合理衔接等都面临挑战。

（2）个人时间和精力有限

随着我国人口老龄化的加剧，居民健康意识的提升，医院现在可谓是“门庭若市”，这同时也反映了医师工作量的不断增加。人是有限的自然动物，其行为受精力和状态的制约，在本单位完成繁重的诊疗工作之后，很多医师都已筋疲力尽，不愿在周末或休息日到其他医疗机构特别是基层医疗机构进行多点执业。

（3）多点执业的医疗风险和责任增加

在医师定点执业制度之下，医师在医疗活动过程中的行为，属履行职务行为，由其所在单位承担，而医师多点执业，所面临的医疗责任与风险的承担，现有的法律制度没有明确规定，这无疑对医师多点执业的“热情”有重要影响。

2.4 政策及其配套制度的掣肘

自中央提出医师多点执业政策以来，卫计部颁布了相应的文件，各地也都相应地制定了实施细则。但到目前为止，效果并不明显，归结其原因，主要有：

（1）医师多点执业尚未上升至法律层面

虽然对医师多点执业有很多的政策文件进行规定，但不管是《执业医师法》还是其他相关法律，都未出现多点执业的相关内容。也就是说，到目前为止，医师多点执业制度还仅停留在政策推进层面，远未进入国家立法视野，影响了多点执业制度的稳定推行。

（2）政策的目标不够明确、政策内容的科学性有待提升

各地在落实医师多点执业制度过程中，出现应付中央政策的现象，对多点执业追求的医生价值最大化和通过提高基层医疗机构的首诊能力从而实现分级诊疗的价值目的存在不同看法。对医师的准入条件、执业范围、执业地点和数量、审批程序等的规定则是“千人多相”，没有形成系统的科学的统一政策和措施。

（3）激励机制和相应的问责机制需要完善

医师多点执业的激励机制和相应的问责机制不够完善，成为医师多点执业政策良好贯彻实施的“掣肘” ^[9]因素。

3 分级诊疗视域下完善医师多点执业制度的若干思考 3.1 基本原则

在分级诊疗的制度视野下，医师多点执业是促进优质医生资源最大化配置利用的制度保障，也是提高基层医疗卫生服务能力的有效措施，更是保障人民群众身体健康的重要途径。因而，推行医师多点执业，应当遵循以下几点原则：

（1）公益性原则

医师多点执业制度允许符合条件的医师可以在多个地点执业，也就意味着多点执业医师有可能获得“多份”报酬，因而，能够调动一些精力充沛或者在原单位难以施展才华的医生申请多点执业，走向基层，促进基层及民营医疗卫生机构的发展。但是，医疗卫生资源当属保障人民群众身体健康的“准公共产品”，应以实现社会稳定和人的全面发展为目标。因而，作为促进医疗卫生资源最大化利用的医师多点执业政策，应当坚持公益性原则，而不能把提高医务人员及医疗卫生机构收入作为导向，真正地确保其成为政府实现“准公共产品”正外部效应的制度安排^[10]。

（2）面向基层原则

分级诊疗是以坚持“基层首诊、双向转诊，急慢分治，上下联动”为目标的医疗服务供给模式。强化基层医疗是完善分级诊疗的重点，是该制度能否成功落实的关键。然而，我国目前的分级诊疗中存在“上级放得下，基层接不住”的现象，其中缘由之一便是基层医疗卫生人才的缺失。医师多点执业能够促进医师资源的人才流动，但是，其与传统的医疗机构或者医生间的会诊、巡诊应有区别。也就是说，医师多点执业应当面向基层，原则上符合条件的医师只能到二级及以下的医疗卫生机构以及民营医疗机构进行多点执业。

（3）安全保障原则

医疗质量关乎患者的身心健康和生命安全，是医疗卫生服务的生命线。分级诊疗正是通过提高基层医疗服务能力、促进基本医疗服务均等化来实现提高人民群众健康水平的目的。医师多点执业鼓励和支持有条件的二、三级医疗卫生机构的医生到基层开展执业，然其前提是必须保证所提供的医疗卫生服务能够达到医疗质量的要求。因而，应当坚持安全保障原则，从医师多点执业的时间、资历、执业范围、医疗安全等方面进行规制，以确保医疗安全。

3.2 具体措施与思路

（1）改革医院人事制度，破除医师“单位人”束缚

纵观世界主要发达国家的医师执业状况，医师多点执业促进了医疗资源的有效配置，缓解了“看病难，看病贵”问题，是医疗卫生行业发展的大势所趋。虽然这些国家医师多点执业方式略有差别，但存在一个共同的前提，即医生都是“自由人”身份，只要注册合法，就可以在一定范围内自由执业。反观我国，公立医院在医疗卫生机构中占据主要地位，医师则依附于其所在的医院，遵守医院的事业单位人事管理制度。正是这种“单位人”角色，使得医师只能在本单位进行执业活动，也只有这样才能在职务晋升、科研待遇等方面获得单位的提名和认可^[11]。这种制度环境限制了医师开展多点执业的热情。分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要举措之一，要实现医师多点执业，促进医疗资源有序合理流动，就应当对医院的事业单位人事制度进行改革。从宏观方面来说，需要从医院性质、医生培养方式、医生社会保障和福利待遇缴交模式等方面进行改进，使医生逐步摆脱“单位人”的束缚，逐渐变成“社会人”。当然，这个过程需要逐步推进，历时较长。就微观方面而言，医院应当从医生的业务考核、工资收入、学习培训、职称评定等方面进行制度创新，在满足医疗卫生事业发展和实现本院功能定位的前提下，为医师多点执业创造更加有利的政策支持。

（2）成立医生经纪人公司，服务医师多点执业

医师多点执业必然打破一直以来医生的“铁饭碗”，最终逐步取消医师的事业单位人事编制。当前，医疗卫生行业中存在医生执业安全感缺乏、收入报酬相对较低、医院人才资源配置不均、医疗行业信息不对称等问题，影响了医师开展多点执业。在社会主义市场经济的背景下，医生能否真正摆脱“单位人”的束缚，成为“自由职业者”，形成医生资源的合理有序流动，成立专门服务医生和医疗机构的医生经纪人公司必不可少。通过医生经纪人公司来统一管理多点执业医生准入、执业时间和地点、执业医院资格考核、奖励与处罚以及维护医生合法权益等，从而弥补医生个人时间和精力有限的不足，确保医疗卫生服务质量符合要求^[12]。这类公司目前在国内一些城市已开始出现，如深圳国健医疗健康人才服务有限公司就是其中的代表。

（3）创新医疗责任保险，保障医师多点执业制度顺利推进

任何医疗过程都是风险与利益并存，医疗风险贯穿于诊断、治疗和康复的全过程。而医疗风险的产生，既有医疗过程与医学本身的不可控性和意外性，也有医疗机构及其医务人员主观上的原因^[13]。风险的存在就需要有风险的承担机制，应当体现出社会公平与正义。医师多点执业必然增大医师的执业风险，一旦医生在多点执业的过程中因医疗侵权行为发生医疗风险，不管是兼职医生还是执业医院都将面临巨大的赔偿责任。因而，如何建立一个好的配套保障制度，关系到医师多点执业能在多大范围内开展，而医疗责任保险制度一方面可以保障医方开展治疗和鼓励医学创造的积极性，另一方面也可以保障患者的生命和身体健康权利。因此，对于开展多点执业的医师，应当将其纳入医疗责任保险体系中。至于保险费的缴纳主体，鉴于医疗服务具有准公共产品属性，因此医疗服务过程中产生的风险也应当由国家、医方、患方共同承担，具体由医生经纪人公司代为处理相关事宜。

4 结语

医师多点执业的根本要义，在于通过赋予医生“自由人”的身份，发挥市场对医疗资源配置的决定性作用，实现医疗资源的合理流动，促进医务人员专业价值的最大化，满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，这契合了分级诊疗制度的创设目的，也有助于其更好地推进落实。但作为新生事物，医生多点执业在推进过程中面临诸多制度困境与现实挑战。为此，需要通过不断总结试点经验，改进和修缮相应制度，既保证医疗卫生服务资源的公益属性，又充分发挥市场对医疗资源的调节作用，从而调动医务人员的积极性，真正实现人人享有基本医疗卫生服务。