引 言

当前我国正处在社会转型期，生活节奏加快导致社会公众普遍心理紧张，价值观念混乱甚至解体造成普遍的无所适从感，社会严重分化造成心理失衡以及期望与现实的巨大落差等，种种因素造成我国精神疾病患者人数不断攀升，精神疾病已成为我国严重的公共卫生和社会问题。中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年初公布的数据显示，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上，其中重性精神病人人数超过1 600万。在中国的1 600万精神疾病患者中，大约三分之一具有主动攻击意识，已经对社会公众构成了严重威胁。另外，公安部公布的数据显示，公安部每年办理肇祸精神病人的案件数量在15 000-30 000件。据卫生部调查，目前，精神疾病在我国的疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%。据世界卫生组织推算，到2020年，这一数据将上升至25%^[1]。从以上数据来看，可以说我国的精神卫生疾病的发病形势严峻，精神病人危害社会的可能性正逐年增大。

我国刑法第18条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”在以往的司法实践中，对于实施暴力犯罪的精神病人，如家属不愿意监管或者没能力监管，只能由法定的医疗机构对其进行强制医疗。为了规范强制医疗制度，保障精神病人的合法权益，2012年全国人大修改《刑事诉讼法》，在“特别程序”中专设“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”一章，规定了强制医疗程序，对强制医疗的申请主体、适用对象、审查程序等作出明确规定，使强制医疗程序更为具体、规范，并明确规定“人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督”。在此之前，对强制医疗执行的监督工作由于无明确的法律规定，新刑诉法赋予检察机关对强制医疗执行进行监督，将是监所检察部门在未来工作中的一项重要课题和挑战。

1 强制医疗执行检察监督的必要性 1.1 规范强制医疗执行的需要

在现实的法律实践中,对精神病人的强制医疗状况十分混乱，“被精神病”、“假精神病”、“被不精神病”等等已成为倍受关注的社会问题，甚至出现公权力把强制医疗当成打击报复公民、限制或剥夺公民言论自由和人身自由的工具的情况，严重践踏了法律尊严。执行中,对强制医疗的隔离排害的消极功能较为注重，而对于改善恢复的积极功能重视不足，强制医疗常被当作是对精神病人的特殊惩罚措施，对其一关了之。在这种情况下，精神病人的病情很难得到缓解，其人身危险性也难以消除，复归社会遥遥无期。这就使强制医疗由社会防卫措施蜕变为变相监禁,这不仅无助于社会防卫目的的实现，而且对精神病人的健康利益也是极大的损害。所以，有必要强化对强制医疗执行的检察监督，规范强制医疗执行，充分发挥强制医疗制度的防卫功能，以确保该制度规范运行，保障强制医疗执行活动依法、顺利地进行。

1.2 保障被强制医疗人合法权益的需要

强制医疗本质上是一项限制与剥夺被强制医疗人的人身自由的社会防卫措施，它以某种无形或者有形的力量强力约束被医疗人，同时以这种力量来使被治疗人服从医疗活动。通常这种治疗行为是被医疗人不情愿的，是违背病人意愿实施的一种医疗行为，这种特性必然使其容易与人权保障形成紧张关系。原因在于：其一，强制医疗本身是以限制或剥夺公民人身自由为前提进行的医疗，如果不严格依照法律实施，必将严重侵犯被医疗人的基本人权；其二，精神类药物的使用对人体往往会产生巨大的副作用，药物使用稍有不当就会对用药人身体产生巨大的伤害，而强制医疗又从根本上排斥了被治疗人对治疗措施的选择权，使得侵犯健康权的危险性增大。为此，对于强制医疗行为必须加强法律监督。

2 当前开展强制医疗执行检察监督的困惑

监督谁？监督什么？如何监督？这都是监所检察部门亟需解决的问题。新刑诉法执行至今，全国不少省市的检察机关已对开展强制医疗执行监督工作作了大胆尝试，正是由于刑诉法及司法解释仅有粗略的概述，没有形成确定化的监督模式，这就使得执行监督工作只能在司法实践的经验积累中逐步探索。

2.1 强制医疗执行机构及费用负担不明确

从刑诉法的条文表述来看，强制医疗的执行由强制医疗机构具体承担，但对于强制医疗执行主体的资格、性质及具体职责等，法律没有规定，“两高”司法解释亦未予以明确。实践中各地的作法不同，对依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗一般由隶属于公安机关的安康医院具体负责，没有设立安康医院的地方，一般交由地方精神病专科医院或者大型综合医院精神病专科负责，这就形成了以公安机关安康医院为主、社会精神病医疗机构为辅的强制医疗格局。例如，浙江省首例强制医疗案，2013年1月21日，浙江省绍兴市越城区人民检察院向法院申请对汪某进行强制医疗，2月6日，绍兴市越城区人民法院支持检察院的申请，决定对汪某强制医疗，现汪某在绍兴市安康医院接受强制医疗^[2]。但在广东省首例强制医疗案中，2013年1月31日，深圳市罗湖区人民检察院向法院申请对但某某进行强制医疗，3月5日，罗湖区人民法院决定对但某某强制医疗，该病人则被送至深圳市康宁医院进行强制医疗^[3]。

同时，现有法律未明确强制医疗费用的承担主体，容易出现强制医疗费用无人负担的情况。如在广东省首例强制医疗案中，法院作出强制医疗决定后，在如何确定负责接收的医疗机构和医疗费用承担主体的问题上存在困难，被申请人的法定代理人明确提出其无法承担医疗费用，在费用承担主体不明的情况下，自负盈亏的医疗机构更难以主动去接纳被强制医疗的精神病人。又如在重庆市合川区办理的精神病人李某某强制医疗案中，法院作出强制医疗决定后，公安机关将李某某送至精神卫生中心执行，但其家属、居住地基层政府、民政部门、医院等均不愿承担治疗费用^①。医疗主体及费用问题的不明确，也使得检察机关在强制医疗执行监督环节存在盲区。

①《当前适用强制医疗存在三个难点》，重庆市人民检察院《情况反映》第41期。

2.2 强制医疗执行制度及相应措施不明确 2.2.1 临时保护性约束措施适用中的三个不明确

法律赋予公安机关可在人民法院决定强制医疗前，对实施暴力行为的精神病人采取临时的保护性约束措施，检察机关监所检察部门负责对临时保护性约束措施中有无体罚、虐待等违法情形进行监督。我们认为此处存在三个不明确：一是临时保护性约束措施的执行地点不明确，究竟是在强制医疗机构、或是在看守所、亦或是在普通精神病医院进行保护性约束；二是监督对象不明确，除公安人员之外的其他人员，如医疗机构工作人员具有违法情形的，检察机关是否可以进行监督；三是监督主体不明确，如在办案单位辖区外的普通精神病医院或强制医疗机构中采取保护性约束措施，究竟应当由当地的或进行派驻检察的检察院进行监督，还是由办理案件的检察院进行监督，这些均未明确。

2.2.2 强制医疗机构的医疗行为规范不明确

虽然在法律层面规定了强制医疗制度，但在执行层面对强制医疗机构的医疗行为仍有许多不明确、不完善的地方。例如，检察机关执行监督的一项重要内容就是强制医疗机构是否对被强制医疗人实施必要的医疗，那何为“必要的医疗”。又比如，强制医疗机构可以对被强制医疗人使用械具、约束措施，那使用械具和采取约束措施的前提和条件是什么？应当采取何种审批程序？再如，法律规定强制医疗机构应当定期对被强制医疗人进行诊断评估，那“定期”应当是什么时候，起始、间隔时间应该多久？强制医疗的期限应该是多久？诊断评估的操作规范和流程应当如何？以上列举的种种医疗行为规范的不确定，使得检察监督难以落到实处。

2.2.3 解除强制医疗的条件不具体

根据《刑诉法》第288条以及最高法解释第542条第1项之规定，强制医疗程序需同时满足被强制医疗人“已不具有人身危险性”和“不需要继续强制医疗”两个条件方可解除。在这里，如何具体解除强制医疗仍存在两个明显的问题：

其一，该条件过于原则抽象，主观意图明显，缺乏具体操作细则和判断指标，属于法律判断标准，而非医学判断标准，导致强制医疗机构操作起来困难重重。

其二，法院对于强制医疗程序的解除主要依赖于强制医疗机构所提供的诊断评估报告以及精神病鉴定，而医学界对精神病所谓的治愈通常系临床治愈，即能够通过药物、监管予以控制，而非我们通常理解的“痊愈”。当强制医疗机构作出医学判断时，仍需由法院作出法律判断，即得出是否“已不具有人身危险性”和“不需要继续强制医疗”的结论。由于法院本身也存在对精神疾病缺乏足够认识的现状，会导致在作出是否解除强制医疗的决定时存在主观随意性。

2.3 强制医疗执行检察监督的配套机制缺乏 2.3.1 强制医疗执行检察监督的管辖不明确

根据刑诉法及高检院《刑诉规则》，强制医疗执行监督由检察机关的监所检察部门负责。例如在设立安康医院的地区，其所在地的人民检察院应承担强制医疗执行监督职责。但法律、司法解释未明确安康医院所在地有市、区两级人民检察院的情况下，应由哪一级人民检察院履行执行监督的职责。以浙江省首例强制医疗案为例，绍兴地区辖内二县三市一区加上市本级，共七家检察院所办理强制医疗案件中的精神病人均由绍兴市安康医院进行强制医疗，而该医院所在地的检察院，既有越城区人民检察院，也有绍兴市人民检察院，究竟该由哪一级检察院承担监督职责亟待明确。

2.3.2 强制医疗执行检察监督模式不明确

强制医疗执行检察监督的模式究竟是采取派驻检察还是巡视检察，法律及司法解释亦未作出明确规定，这也是亟待确定的机制。此外，从广东省首例强制医疗案的执行监督实践情况来看，检察监督面临强制医疗专业性强、检察人员普遍缺乏精神卫生专业知识，无法准确地把握和判断被强制医疗人的医疗状况和精神变化状况的现实困难，对必要性治疗、诊断评估内容和结果等难以进行有效地监督。由此，检察机关对强制医疗机构医疗行为及诊断评估的监督，究竟是采取程序性监督还是实质性监督，亦需要进一步加以明确。

3 完善强制医疗执行检察监督的措施 3.1 明确强制医疗机构，合理设计费用负担

作为刑事新兴程序，强制医疗执行机构的确定是目前亟待解决的首要问题。我们认为，应打破目前各地分别由安康医院或社会普通精神病医疗机构进行强制医疗执行的现状，统一由隶属于公安机关的安康医院负责强制医疗的具体执行，执行经费应当纳入当地财政预算，按照被强制医疗人数、医疗标准及生活标准等全额拨付给执行机构，确保经费保障到位，公安机关不得截留或挪用，同时须接受检察机关的法律监督和审计机关的审计监督。采取此制度设计有以下三个好处：一是公安机关安康医院既是行政执法单位，又是精神病医疗单位，由其执行能够有效防止精神病人再发生危害社会及公共安全的行为，从而达到保护社会和人民群众利益的社会防卫目的；二是公安机关所属安康医院执行强制医疗，有利于对肇祸精神病人的统一管理，也便于整合精神病治疗资源和强制医疗执行资源，保障对被强制医疗人进行必要的医疗；三是便于人民检察院开展监督，以保证强制医疗决定和执行符合法律规定，杜绝体罚、虐待等现象，有利于维护被强制医疗人的合法权利，并且对执行中的违法违纪情况，检察院可直接开展职务犯罪调查。

此外，由安康医院统一负责强制医疗执行符合历来的强制医疗政策，也是由我国精神卫生医疗现状所决定的。当前，我国精神卫生机构设置总体不足，地区间分布不平衡，机构隶属多样化，高度专业的人才缺乏，医疗设备和医疗环境简陋，而普通精神病医院普遍不具备单独隔离收治强制医疗精神病人的条件，难以满足强制医疗以及安全防范的需要，往往影响强制医疗执行效果。1987年4月20日卫生部、民政部、公安部在全国第二次精神卫生工作会议之后联合出台了《关于加强精神卫生工作的意见》，该文件要求“公安机关从速组建精神病管治院”。1988年1月29日公安部印发的《全国公安机关第一次精神病管治工作会议纪要》（公发〔1988〕5号）要求各地抓紧建立公安机关管理的精神病管治院，并将各地此类机构统一定名为“安康医院”。在2001年召开的全国第三次精神卫生工作会议上，卫生部也要求各地建立安康医院。2004年9月20日国务院办公厅转发的卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部、中国残联《关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕71号）再次要求没有安康医院的省、自治区、直辖市要尽快建立安康医院。综上政策规定，安康医院的设立即是为了防止潜在的社会危险，维护社会的稳定局面，由公安机关对危害社会的精神病患者进行强制医疗的机构。截至2010年，我国共建有安康医院24所，分布在18个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团，床位总数为1万余张；1998年至今，安康医院累计收治由各地公安机关送治的肇事精神病人4万余人次，其中严重肇事的占30%^[4]。因此，建议全国除港澳台外，各省、自治区、直辖市可以根据办理依法不负刑事责任的精神病人的案件数量，尽快成立至少一家安康医院，具体负责本行政区域内的依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗执行工作。

3.2 完善强制医疗执行检察监督配套机制 3.2.1 明确检察监督的管辖和监督模式

各省、自治区、直辖市按照本辖区办理强制医疗案件数量等情况设立安康医院后，应当明确安康医院的管辖模式，确定是由省级公安机关管辖或是由安康医院所在地市级公安机关管辖后，应当对应由同级的检察机关履行监督职责，并且采取派驻检察的监督模式。理由如下：一是符合我国现行的行政体制设计和实际运作模式，同级管辖能够有效履行检察职责，充分发挥检察监督的实际功效，排除对检察机关履职的行政干预；二是采取派驻检察有利于检察机关及检察人员尽快掌握强制医疗执行的流程，发现执行中的问题和困难，找准监督的难点和盲点；三是强制医疗执行监督对于检察机关而言是一个新的工作领域，采取派驻检察模式，能够确定派驻检察人员，使其尽快熟悉监督业务，缩短与强制医疗机构的工作磨合期，尽快完成相关的制度建设；四是采取派驻检察，检察人员可深入强制医疗现场，有利于掌握第一手资料，第一时间发现强制医疗机构执法中存在的问题和安全隐患，并及时提出纠正意见，避免发生被强制医疗人继续危害社会，造成难以挽回的后果；五是派驻检察有利于及时发现强制医疗过程中发生的侵犯被强制医疗人权利的行为，并且对治疗情况实行监督，切实维护被强制医疗人的人身权利和接受治疗的权利，真正实现强制医疗的目的。综上所述，正是因为对强制医疗执行进行监督需要做大量的专业性工作，如对强制医疗对象的鉴定程序合法性进行审查、对行为人的人身危险性进行评估、对被强制医疗人治疗是否规范进行监督等，所以只有采取派驻检察才能保证对强制医疗执行检察监督到位。

3.2.2 明确检察监督的原则和方法

高检院刑事诉讼规则明确了强制医疗执行监督的内容，包括交付执行监督、收治监督、医疗合法性监督、出院合法性监督等，我们认为，从最高检的规定中可以发现，强制医疗执行检察监督更多是采取程序性监督的原则，即对强制医疗机构是否按照法律法规规章等规范性文件所明确的方式和流程开展强制医疗执法活动，以及在执法行为中有无违法和侵犯人权的情况等进行监督，而非对强制医疗组织管理活动、治疗方案、评估诊断等医疗专业行为开展实质性检察。首先，精神病治疗、诊断评估活动等属于医学专业范畴，具有极强的专业性、临床性，检察机关并无精神医学类专业人才储备，派驻检察人员也不具备精神医学方面的专业知识，根本无法对强制医疗执行中医疗专业行为开展实质性的有效监督；其次，强制医疗机构对被强制医疗的精神病人进行诊断评估，判断其是否已不具有人身危险性而不需要继续强制医疗，属于医学判断的范畴，跟评估人的专业素质、业务能力、个人经历等息息相关，不同的评估人可能会得出不同的判断，这与刑事诉讼中精神病鉴定出现不同结论是相同的情形。如果仅按检察人员的个人感受或主观猜测来肯定或推翻诊断评估的结论，这是极不严肃的态度。

综上，建议检察机关应明确程序性、合法性检察监督的原则，日常检察监督的重点应放在对强制医疗机构收治程序合法性、医疗程序合法性、解除强制医疗程序合法性以及对违法行为和侵犯人权行为的监督上。对于强制医疗行为的合理性和诊断评估内容的合理性，检察机关可在发现明显不合理、当事人及其近亲属提出异议或接到举报的情况下，开展实质性检察监督，其中涉及的专业性疑问可委托强制医疗机构之外的其他精神医学专家进行判断。检察监督的方法包括对强制医疗机构书面材料的审查，与被强制医疗人及其近亲属谈话，接受控告、申诉等，从中发现强制医疗行为中存在的违法及侵犯人权问题，并根据具体情况，采用口头纠正、检察建议、纠正违法、立案查处职务犯罪等方式开展监督。

3.3 加强强制医疗制度建设 3.3.1 完善对临时保护性约束措施的检察监督

临时保护性约束措施具有“临时性”、“保护性”和“约束性”三大特征。从以上角度出发，我们认为，由于强制医疗案件的办理是在基层公检法部门，为保证办案的便捷性，临时保护性约束措施的执行地点不宜限制在安康医院。这是因为安康医院数量有限，并非各市、区、县均有设立，在距离较远的区域舍近求远、长距离运送有暴力行为的精神病人本身就是一种最大的危险，而且不符合诉讼经济原则。

我们建议，在设立安康医院的地区，临时保护性约束措施可在安康医院执行，检察监督当然由派驻检察室履行，监督对象即是安康医院；在未设立安康医院的地区，公安机关应当与当地卫生部门协商，在卫生部门所属的精神卫生中心内设立专门的临时保护性约束措施执行场所，具体由公安机关负责执行，精神卫生中心提供协助。由于在精神卫生中心设立派驻检察室意义不大，临时保护性约束措施也是由各基层办案的公安机关负责执行，由办案公安机关的同级检察院进行监督，能更有效达到监督维权的效果。

3.3.2 规范强制医疗行为

强制医疗本质上是一种社会防卫措施，除了限制精神病人的自由外，更重要的职能是对精神病人进行治疗。公安机关作为强制医疗执行主体，应当会同卫生部门，以普通精神病治疗规范为基础，制定出强制医疗所应采取的必要医疗行为和流程规范，以及采取相应的辅助性约束措施的条件和审批程序，明确法律规定中相关术语的含义，加强强制医疗执行的可操作性，这样既能有效维护被强制医疗人的合法权益，也能便于检察机关有针对性地开展检察监督。

（1）设定强制医疗的期限。精神疾病多为慢性，具有人身危险性的精神病人经过强制医疗后何时能够消除人身危险性并恢复健康，取决于精神病人病情的严重程度、精神疾病的类型、治疗方法等多方面因素，因而医疗期限因人因病而异，很难对其设定具体的期限。国外立法例目前较多采用的是绝对不定期，例如德国、俄罗斯等国，即对强制医疗期限的上下限不予限定，而由法官自由裁定，由精神科医生根据病情好转情况提出建议，再由法官对医疗状况进行审查并结合案情来决定是否继续或终止强制医疗。根据一些国家和地区的经验，精神病人平均有效的治疗期间大约为三年，最长不超过五年^[5]，因此，适当的治疗期间，原则上应该是三年至五年，据此我国台湾地区刑法对其采用的是相对不定期制，规定强制医疗时间为三年以下，亦即期间最长为三年，法官仅能在此限度内定期间，必要时可就已定的期间酌量延长，不可逾越法定期间的范围。

就我国大陆强制医疗制度而言，我们认为采取相对不定期制为宜。就精神病的特殊性而言，病情的缓解和发展均无法在作出强制医疗决定时作出准确预测，只能由法官根据案情结合精神科医生的诊断评估意见来具体裁量。但有别于台湾地区采用的相对不定期制，我们所建议的相对不定期制，是指应限制最短强制医疗期限，强制医疗必须达到该最短期限，法官再根据诊断评估意见作出解除强制医疗的决定。作出此制度设计的目的在于：其一，防止以强制医疗来逃避刑事处罚，规定最短期限将大大压缩个别不法人员的操作空间；其二，确保精神病人得到充分的治疗和康复，最大限度地确保精神病人经过强制医疗回归社会后不致再危害社会；其三，如果精神病人短期内即解除强制医疗，将大大增加社会矛盾，会引起被害方的不满、上访甚至报复，不利于社会和谐稳定。从目前对精神病人的强制医疗情况来看，一般以两年为一个疗程，多数精神病人在接受一个疗程的住院强制医疗后，病情即可稳定^[5]。因此，我国强制医疗期限最短宜设定为两年。

（2）强制医疗定期诊断评估。从确保社会安全和依法维护精神病人合法权益的角度出发，可借鉴其他国家的作法，我们建议对强制医疗定期诊断评估制度作进一步细化规定：一是定期诊断评估的主体为强制医疗机构，但诊断评估人员可由强制医疗机构的医疗专家与外部精神类医学专家共3至7人组成诊断评估委员会负责具体执行诊断评估工作，诊断评估委员会组成人员均应当具备精神疾病临床治疗方面相应的职称，或具有精神病鉴定资格，以保证定期诊断评估结论的科学性。二是定期诊断评估的起始时间可规定为执行强制医疗一年以后方可进行，间隔期限以每6个月进行一次为宜。被强制医疗人执行强制医疗一年以后，诊断评估委员会可对其治疗情况、治疗方案和人身危险性进行评估，一般至少每6个月进行一次评估，根据至少三次评估得出被强制医疗人病情明显好转、人身危险性显著降低的意见，可视为已不具有人身危险性，强制医疗机构应当提出解除意见。

3.3.3 强化对解除强制医疗检察监督的建议

强制医疗只是一种强制措施，不是不定期的刑罚，要适时根据被强制医疗人精神状态的变化而调整强制措施的程度。当被强制医疗人的状态符合解除强制医疗的条件时，应立即予以解除。对强制医疗解除的监督应成为监所检察部门强制医疗执行检察的重点。根据《刑事诉讼法》第288条之规定，是否解除强制医疗取决于被强制医疗人人身危险性的消长，正如学者邱兴隆所言：“人身危险性的有无决定保安处分的发动与否，人身危险性的大小决定应该裁量保安处分的性质与分量，人身危险性的消长决定保安处分的方式与消长。”^[6]我们认为，新《刑事诉讼法》仅规定“已不具有人身危险性”而没有规定“人身危险性显著降低”的情形，在被强制医疗人人身危险性显著降低时，应考虑适当变更强制医疗的方式，适当放松人身自由的管制程度，使人身危险性程度与强制医疗措施相适应。“已不具有人身危险性”这一条件过于主观和原则抽象，我们认为以下几种情况可视为“已不具有人身危险性”，应当考虑解除强制医疗：

（1）经过一段时间治疗，并经至少三次评估认定被强制医疗人的病情明显好转、人身危险性显著降低，可视为已不具有人身危险性。

（2）如因暂时“精神障碍”原因造成，经治疗，其精神状态恢复正常并且不易复发。

（3）由于疾病、年龄等自然原因，被强制医疗人不具备实施危害社会的行为能力，且近亲属有能力对其进行监护。

检察机关在对解除强制医疗进行检察监督时，应对被强制医疗人的人身危险性进行实质审查，必要时可以聘请专家对被强制医疗人的人身危险性进行评估。

4 结 语

虽然新刑诉法在立法层面专门规定了强制医疗程序，这是立法上的一大完善，但在具体执行操作层面，目前尚缺少明确的规定和统一的执行模式，在这样的现状下很难有效地开展强制医疗执行检察监督工作。可喜的是，全国各地办案机关在现行的法律框架及现实条件下，均在不断进行有益的实践。强制医疗执行及检察监督工作的法治化、规范化、统一化不是一蹴而就，它需要遵循对精神疾病治疗的一般规律，还需要借鉴他国成功的作法，并依我国实际情况，从大量的司法实践中去总结和完善。