一、研究背景与问题提出

2015年11月20日, 国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(以下简称《意见》), 标志着我国医养结合已经从理念层面上升到政策层面。随后, 为了贯彻该《意见》, 国家卫生计生委办公厅牵头制定了医养结合工作重点任务分工方案, 对18个中央部门进行了分工, 指定了医养结合工作不同任务的负责部门。然而, 该方案虽然明确了各部门的分工, 但是关于各部门间如何合作却未有着墨。任何公共政策的推行必定会涉及政府不同部门的合作, 如果相关部门无法建构共同的合作行动, 那政策行动终将失败^[1]。作为一项横跨多个政府部门的典型的公共政策, 医养结合将分属于不同部门的医疗、卫生、康复、养老与照料等政策、资源与服务整合起来以为老年人提供持续、全面和无缝的服务, 因此, “医”与“养”“联姻”的前提条件是部门之间的有效协同。但目前我国医养结合部门之间并未实现有效协同, 卫生、民政与人社等部门之间仍过度分立, 府际合作治理机制尚未建构, 因而, 医养结合政策的推进有可能陷入政策割裂、资源分散和服务片段的碎片化泥淖, 最终导致医养结合政策的失败。

在2016年, 习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调加快推进健康中国建设, 指出“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”是重要内容之一，医疗和养老应当充分结合; 此后, 在党的十九大报告中, 习近平总书记进一步明确“为人民群众提供全方位全周期的健康服务”是实施健康中国战略的重要目标之一, 医养结合被认为是健康中国战略的重要内容支撑。此外, 现行的大部制改革也为我国医养结合政策的推进提供了契机。在2018年3月通过的《国务院机构改革方案》中, 提出组建国家卫生健康委员会, 将医疗和养老划归卫生健康委员会统一管理, 此次机构改革, 预示着医疗服务和养老服务的统筹结合即将加速。在2018年政府工作报告中, 也明确提出推进医养结合, 以积极应对人口老龄化。当前的大部制改革为我国医养结合部门协同奠定了重要的制度基础, 本文试图在大部制改革的基础上, 从府际合作治理的视域进一步探讨如何打破横亘在医养结合不同部门之间的藩篱, 以完善医养结合部门之间的合作治理结构, 促进医养结合部门之间的协同, 推进医养结合政策的执行, 最终实现“医”与“养”的真正融合。

二、府际合作治理视域下的政策执行

由于公共政策往往发生在复杂的府际关系网络中, 政策执行的过程是部门间在资源、目标与行政各元素上的“互动游戏”^[2], 其中多元参与者经常抱持分歧冲突的目标与期望^[3], 因此, 单一部门在制定与推进公共政策时往往力有不逮, 政策的制定与执行“与其说是‘老大哥’的单一行为, 倒不如说是由许多‘小老弟’互动的结果”^[4]。为了有效回应多元化的公共议题, 强调政府不同部门互动关系的府际合作治理理念应运而生。

府际合作治理指涉了一种新型的府际关系。以往府际关系研究多注重探讨府际间的竞争关系^[5], 随着治理概念的流行, 越来越多的学者开始探讨府际间的合作治理, 并衍生了一批“家族性”概念, 例如, 跨域治理、全观型治理、跨部门治理等。这些概念虽然从不同的视角切入府际关系研究, 但是都不约而同地隐含着“合作治理”的因子^[6]。而且, 这些概念也逐渐突破了传统府际关系研究囿于政府垂直面上纵向互动关系的狭隘层面, 开始强调政府水平面上的横向互动。因此, 本文认为府际合作治理是指为了实现和增进公共利益, 各层级政府之间、地方政府之间、政府内部不同部门之间以及公私部门之间“跨界”协同, 共同推动公共政策的制定与执行, 即实现“纵向的行政层级能够发挥如臂使指的功能, 横向的平行机构也可以统一步调、绵密合作”的意旨^[7]。由于当前医养结合政策推进面临的首要阻力在于水平面上政府不同部门之间缺乏有效协同, 因此, 本文只截取府际合作治理的一个纬度——政府内部不同部门之间的横向合作治理作为论述的重点。

府际合作治理旨在解决在面对公共议题时部门间缺乏协同甚至相互冲突的问题, 即府际合作的失灵。导致府际合作失灵的原因虽然经纬万端, 但是从政府部门自身来看, 部门间的过度分立实为关键因素。第一, 行政权威分散。行政权威分散导致政策执行缺乏中心, 各部门之间彼此权责重叠不清, 执行部门各自为政或遇事推诿塞责^[7]。第二, 官僚组织的本位主义。本位主义是指某些政府部门以追求个别的偏好、专业至上, 只关心自我目标的实现, 却忽略与其他部门间的协调配合^[8]。本位主义导致政府部门产生“地盘意识”, 每个部门都欲竭力守住自己的“地盘”, 并与任何侵入自己“地盘”的行为作斗争^[9]; 每个部门都过度追求自主性, 避免接触与自己核心工作无关的工作, 或者在与其他部门合作中持消极态度, 甚至与试图插手自己工作的其他部门奋战到底^[4]。第三, 部门内部工作人员固守自我利益的“自私的忠诚”。在能力、资源与时间有限的前提下, 部门工作人员往往更策略性地选择忠诚组织内部事务, 以更有效率地获得工作安全、晋升与奖励。因此, 部门领导只关心部门内部利益, 对部门间协同的利益漠不关心^[10], 或者不愿意以“广博的理性”来发展公共政策^[7]; 而部门工作人员为了避免政策风险, 在与其他部门合作时常采取保守性的防御措施, 造成彼此间政策互动的阻力, 有时甚至相互争夺组织的权力与资源^[11]。

府际合作的失灵导致了公共政策制定与执行的碎片化问题。碎片化是指不同部门之间, 由于缺乏协调而无法沟通、合作与团结, 导致不同部门各自为政, 无法有效处理共同的难题, 最终导致公共政策执行的失败^[12]。例如, 政策成本的增加、政策效果中断及缺乏延续性、政策的片面化、政策目标重复或冲突、政策执行挂一漏万及漏洞百出、部门间彼此掣肘等^[13]。这些负面效果在老年人照护政策中体现得尤为突出。例如, 照护政策政出多门、政策沟通成本增加、政策紊乱、缺乏衔接、缺乏整合性制度化财源、管理标准缺乏统一和奖助条件差异等^[3], 从而导致照护服务片段化、缺乏连续性与可及性, 乃至无人负责^[14]。

府际合作的失灵与跨部门公共治理需求的内在张力迫切要求部门间有效协同, 以克服部门分立造成的政策执行碎片化的问题, 最终实现府际间的合作治理:在制度上, 要形成正式权威^[1]，建构沟通合作与联合行动的平台与机制^[15]，加强部门间协同绩效考核; 在价值上, 要凝聚共识, 建构部门间的信任关系^[16]; 在人事上, 需要领导支持，重视非正式关系对僵硬的官僚体系的润滑作用^[17]; 在技术上, 要实现部门间信息共享^[18]，学习合作经验与发展冲突管理方式; 在激励上, 要提供利益诱因，发展互惠关系^[19]。

三、我国医养结合政策的部门分布

我国医养结合政策主要分布在卫生、民政与人社部门, 此外, 一系列的配套政策涉及其他多个部门, 具体来讲, 医疗、护理与康复保健服务涉及新成立的国家卫生健康委员会、中医药局部门; 生活照料、护理、精神慰藉涉及民政、老龄委部门; 医疗保险定点资质与报销涉及人社和新成立的国家卫生健康委员会; 老年人的权益保障涉及老龄委和司法部门; 机构建设涉及新成立的自然资源部、住建、消防部门; 老年人用品用具和服务产品、信息网络建设涉及工信、科技、新成立的国家卫生健康委员会、民政、食药监部门; 财政配套涉及财政部门; 专业人才的培养涉及教育、民政、新成立的国家卫生健康委员会; 政策的宣传与解读涉及宣传部门; 将医养结合纳入到国民经济和社会发展的整体规划涉及发展改革部门。总体上看, 我国医养结合政策散落在多个政府部门, 分工比较明确, 但是, 仍存在“分段治理”与“政出多门”并存的问题:前者容易导致医养结合政策执行存在真空地带，后者容易导致不同部门之间存在着权责的交叉与重叠。由于部门之间缺乏横向协同, 各部门基本上仍处于分而治之或各自为政的分立状态, 易造成医养结合责任的模糊、权威的分散并滋生部门本位主义, 导致医养结合政策实施面临诸多困难。

四、我国医养结合中的府际合作治理问题分析 (一) 部门间有效的协同机制尚未建构

医养结合政策的制定与执行需要跨部门和跨专业的分工与协作, 目前, 医养结合政策部门分工已然明确, 但是部门间有效的协同机制尚未建构。第一, 从顶层设计上来看, 跨部门的领导机构并未成立。“如果缺乏某种领导机制, ‘平等’伙伴之间的跨部门活动就很难完全成功”^[20]。医养结合分工负责单位在行政序列上基本是平行的, 彼此间缺乏约束力, 行政权威过度分散, 政策执行缺乏中心。如果没有跨部门高阶行政领导机构负责统筹协调, 过度分立的部门之间可能难以超越部门利益, 调适部门分歧, 建构共同行动的认知框架, 从而使医养结合政策的制定与执行陷入漫长的讨价还价甚至扯皮的过程中。

第二, 部门之间正式的、制度化的协同机制并未建立。目前, 我国医养结合分工负责部门之间并未建构正式的、制度化的协同机制, 使医养结合分工负责部门之间无法共享资源和信息, 徒增政策执行的成本; 无法整合各部门相应的财政资金以形成统一的支付体系, 未实现财政资金使用效能的最大化; 无法通过对话求同存异化解部门本位主义, 协调部门利益与政策偏好; 无法统一不同部门的服务和评估标准并将部门目标凝聚成统一的目标, 甚至还会造成不同部门之间政策的重叠与冲突, 导致医养结合政策的执行成效不彰。

(二) 部门间推进动力不一致

医养结合政策的制定与执行主要涉及民政、卫生与人社部门, 然而, 三个部门推进医养结合政策的动力却不一致, 总体来看, 民政部门比较积极, 而卫生部门与人社部门的动力似乎稍显不足。

第一, 对卫生部门而言, 综合能力强的大型医院接纳现有的病人流量已力有不逮, 而且这类医院往往把注意力放在盈利高的常规医疗上, 因而这类医院大都没有精力也没有动力参与微利的医养结合项目, 即使参与, 也往往选择与高端养老机构合作^[21], 只能惠及少数老年人^[22]。基层医疗卫生机构由于政府财政承担人员工资和日常运转经费缺乏主动参与医养结合的激励机制, 加之没有创收压力，而且缺少相关配套政策的支持使其缺乏财务上的诱因参与医养结合^[23]。即使参与, 由于基层医疗卫生机构水平有限, 大都也停留在表面, 难以深入和持续。再者, 根据相关政策, 由普通养老机构转型为医养结合型养老机构, 有机会获得政府一次性建设财政补贴和运营补贴, 但由医疗机构直接转型为医养结合型医疗机构却无法得到任何补贴, 从而限制了医疗结构转型的动力。最后, 由于在养老机构和居家开展诊疗服务面对的是老年人, 医疗事故风险相对较高, 容易发生医患纠纷, 这也使卫生部门有所顾虑。

第二, 对人社部门来说, 除了对使用医保基金支付大额康复护理费用能力的担忧外, 最主要的疑虑在于可能出现的骗保套保的风险。由于医疗护理与养老护理、康复治疗与康复护理界限不清, 无论在养老机构开设医疗机构, 还是医疗结构开展养老服务, 亦或居家上门诊疗都存在着过度医疗进而骗取医保资金的风险:用医保资金以医疗的名义支付老年人的养老和护理费用; 将养老的费用混入医保报销; 超水平甚至虚假的检查、化验、用药等诊疗服务以骗取医保资金; 用医保名义给老人开“营养液”“中医调理”等保健处方, 变相套取医保资金等^[24]。从监管上来看, 由于医保的顶层设计主要围绕医院展开, 相关的监管制度主要针对医疗部门, 对在养老机构使用医保的监管比较困难。更糟糕的是, 在现有医养结合政策框架下, 由于将医疗、养老、护理与康复融为一体, 不同服务进行转介时难以厘清各自的边界, 甚至有老人与其入住机构合谋将养老费用转嫁到医保资金, 更加剧了人社部门监管上的困难。种种骗保套保行为可能会使本就捉襟见肘的医保资金流失和浪费, 从而使人社部门对在医养结合政策中是否放开医保资金的水龙头显得相当谨慎。

(三) 部门间政策衔接不畅

由于医养结合政策被分解到不同部门, 实现医养结合各项服务无缝衔接政策目标的前提是打破部门间政策衔接的隐形门槛。虽然当前的大部制改革为医养结合的部门协同提供了制度基础, 但仍存在部门间具体职能的界定尚不明确等问题, 也进一步造成医养结合部门间尚未有效协同, 医养结合部门间政策衔接仍然不畅。

第一, 养老机构内开设医疗机构的准入门槛较高。目前, 卫生部门并未就养老机构内开设医疗机构出台专门的政策, 因此, 各地在养老机构内开设医疗机构的准入门槛还是根据原卫生部2010年印发的《诊所基本标准》的相关规定设置的:医务室建筑面积不少于40平方米, 至少设有诊室、治疗室、处置室, 其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米; 如设观察室, 其使用面积不少于15平方米; 养老机构要保证医务室24小时运营服务, 须配备2名全科医生、2名护士或其他卫生技术人员。如果按照这个准入门槛, 以养老机构现有的经济实力来看, 绝大部分养老机构都无力开设医疗机构。因此, 在医养结合的政策背景下, 卫生部门如果不根据养老机构的实际情况调整相关政策来降低准入门槛, 那么, 在养老机构内开设医疗机构将难以实现。

第二, 医疗机构转型为医养结合型医疗机构较难获得民政部门资金的补贴。从民政部门的现有政策来看, 医疗机构直接转型为医养结合型医疗机构大多难以获得民政部门的资金补贴, 从而在一定程度上限制了医疗机构的转型动力。

第三, 老年人失能与护理分级评估体系衔接不畅。目前, 民政部门与卫生部门各自建立了一套老年人失能与护理分级评估体系:民政部2013年印发的《老年人能力评估》以日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通以及社会参与4个一级指标与更加细化的22个二级指标, 作为老年人失能与护理分级的评估依据; 原卫生部2013年修订的《护理分级及自理能力分级》, 依据病情等级和自理能力等级来确定护理分级, 其中自理能力等级是依据Barthel指数评定量表对日常生活活动的评定来确定。比较两部门的评估体系可以发现, 两者的评估依据存在很大不同:民政部的评估体系侧重于以老年人的生活照料需求为评估依据, 更强调老年人的能力; 原卫生部的评估体系虽然包括老年人的能力等级, 但更强调老年人的身体健康水平。两者评估依据与评估标准的不一致有可能造成对老年人能力与需求的重复评估, 浪费资源; 有可能将同一个老人划分为不同的失能与护理等级, 因而在服务转介上导致冲突; 也有可能对老年人自身如何获得适切的服务、服务提供者提供何种适切服务造成困惑, 导致需求与供给的脱节。

第四, 医养结合绩效考核政策衔接不畅。传统上, 基于各自的专业性质, “医”与“养”的绩效考核分别由卫生部门和民政部门负责。在医养结合政策中, 《意见》规定由卫生部门与民政部门联合牵头负责绩效考核。然而, 目前两个部门的考核政策尚未实现有效衔接, 导致考核主体不明确与考核标准不统一。例如, 对开设在养老机构内的医疗机构的考核是由民政部门负责还是由卫生部门负责-如果由民政部门负责, 那么, 民政部门的考核标准和考核方式是否适用于对医疗机构的考核-如果由卫生部门负责, 其考核结果是否能够得到民政部门的认可-两个部门关于医养结合绩效考核政策的不一致, 有可能导致考核责任的模糊、考核方式的“水土不服”以及考核结果的冲突。

第五, 医保报销政策与医疗、护理和健康管理政策衔接不畅。由于申请成为医保定点单位的门槛较高, 目前我国大多数养老机构都非医保定点单位, 不具备医保定点资质。例如, 截至2016年, 整个山东省实现医保联网的“医养结合”养老机构仅50多家, 这就使在养老机构内开展的医疗、护理与健康管理服务都无法纳入医保报销。同时, 居家医疗、护理属于挂床, 按医保政策也无法给予报销。医保报销政策与医疗、护理和健康管理政策衔接不畅意味着许多老人不得不连续住院、出院、转院, 在医院与养老机构之间来回奔波, 或者有护理需求的老年人长期在医院压床接受护理, 形成了所谓的“社会性住院”。此外, 关于养老机构医保定点的准入资质、家庭病床的认定、医保结算方式、医保报销配额、报销的标准与条件、康复与护理是否纳入报销等, 医保政策尚未给予明确。总之, 由于我国医保政策主要面向医疗机构的医疗服务, 对其他机构或居家的医疗、护理与健康管理服务尚未开放, 或者开放程度较低, 从而无法与医养结合的其他政策实现有效衔接。医保政策的这种封闭性为医养结合政策的推进设置了隐形门槛, 不但挤占了大量的医疗资源, 增加了医疗、护理与健康管理服务转介的难度, 为老年人带来了诸多不便, 而且也增加了老年人的医疗与护理成本。

第六, 其他政策衔接不畅。除了以上部门间政策衔接的不畅外, 也存在着其他政策衔接不畅的问题。例如, 家庭医生上门服务的收费标准与执业风险缺乏政策规定、养老机构申请水电费民用价格得不到水电部门的认同、养老机构与医疗机构建设规划缺乏有效衔接、全科医生与护理人员的培训不足、部门之间信息共享衔接不畅等。这些部门间政策衔接的不畅, 实际上为部门间的合作设置了政策壁垒, 进而导致医养结合相关政策无法形成合力, 使其执行效果大打折扣。

(四) 基层多学科跨专业服务团队尚未建立

对医养结合政策而言, 政府部门过度分立在基层的直接反映则是不同学科的专业工作者分别为老年人提供分散服务, 并未组建提供整合服务的多学科跨专业的团队。基层多学科跨专业的团队是指, “不同专业的成员和/或机构一起工作, 共同为服务使用者提供整合了的健康和/或社会照料服务”^[25]。不同专业的工作者在合作过程中共享“权限、角色、责任与义务”^[26], 各成员除了发挥各自的专业技能外, 还要调和与团队中其他成员的专业技能、规范、话语与伦理的冲突, 其中, 个案管理师在团队的协调与整合中发挥了重要作用^[27]。由于多学科跨专业的团队能够将分属于不同学科的专业工作者整合起来, 建构一个服务网络, 解决了以往不同学科的专业工作者由于只能提供某一方面的服务而造成服务片段、冲突等碎片化的难题, 进而能够更好地满足老年人全方位、多元和连续的需求，因此, 多学科跨专业的团队已经成为世界主流老年照料模式的“标配”^[28]。基层不同学科和专业的一线工作者分别由不同的政府部门负责管理, 因此, 跨学科、专业合作的前提是政府部门之间的有效协同, 如果政府部门之间缺乏协同的意愿, 那么多学科跨专业的服务团队的建立则无从谈起^[29]。作为一种典型的多学科服务模式, 医养结合政策的执行涵盖了医生、护士、康复师、营养师、护工、理疗师、心理师、社会工作者等多个学科的专业服务提供者, 不同学科的专业服务提供者又涉及多个政府部门。然而, 由于政府部门间尚未实现有效协同, 目前基层一线多学科跨专业的医养结合服务团队大都未建立, 不同学科和专业的工作者仍单打独斗, 只从自己的专业出发为老年人提供单一服务, 无法取得“1+1>2”的协同效果。总之, 基层缺乏多学科跨专业的服务团队, 有可能造成不同专业间缺乏沟通与合作, 导致医养结合政策执行时不同专业工作者之间的竞争与冲突以及服务转介的不畅; 缺乏对老年人身体机能与照护需求的综合、准确与统一的评估, 难以为老年人提供适切的服务; 缺乏对医养结合执行计划和方案的统筹规划, 降低了医养结合资源的使用效率; 最终因为服务的碎片化而无法有效回应老人作为“全人”的需求, 影响了老年人健康照护的质量。

在一个高度分化的健康照护组织体系中, 部门之间缺乏协同成为健康照护政策执行不彰的起因^[30]。目前我国医养结合部门之间仍然过度分立, 基于自我利益的考量与合理化论述, 部门之间并未实现有效协同, 府际合作治理的结构性界限仍然存在, 进而导致医养结合政策制定与执行的碎片化, 这种碎片化往往以牺牲好的照护服务为代价。因此, 医养结合政策的真正落实需要部门之间的有效协同, 实现府际间的合作治理。

五、我国医养结合府际合作治理的路径选择

医养结合政策跨越了医疗健康、康复护理与生活照料等多个部门, 具有不可分割的公共性, 如果这些部门间存在着不可逾越的边界, 如果部门利益凌驾于老年人的需求, 那么, 医养结合将呈现政策割裂、资源分散和服务片段的碎片化状态。职是之故, 欲使医养结合政策执行得宜, 需加强府际间的合作治理。

(一) 建构部门间有效的协同机制

第一, 从顶层设计上来看, 成立跨部门的领导机构。在行政序列上, 由高阶行政机构牵头成立跨部门的领导机构, 例如医养结合联席会议、医养结合委员会、医养结合领导小组等, 以凝聚行政权威。跨部门的领导机构负责召集各部门召开定期会议或专题会议, 督促各部门联手制定医养结合政策, 整合部门目标, 调适部门分歧, 约束部门本位主义, 减少部门之间的推诿与扯皮, 促进信息流通与共享, 降低部门之间沟通成本, 为分立的各部门提供沟通合作的平台。当然, 也应当注意, 医养结合跨部门的领导机构主要负责统筹协调部门间的关系, 而非越界干预部门内的具体事务。

第二, 建立部门之间正式的、制度化的协同机制。成立医养结合跨部门的领导机构只是为部门协同提供了平台, 如果部门之间未建立正式的、制度化的协同机制, 那么这个领导机构终将流于形式而形同虚设。因此, 应当为医养结合部门之间正式的、制度化的协同机制做出明确规定。具体而言, 首先, 按照《意见》中规定医养结合分解后的子政策由哪个部门负责牵头, 就由哪个部门就该相关政策议题负责协同的启动; 其次, 明确协同的规则、程序、方式、时效、激励与问责; 再次, 保障每一个部门对其他部门的提议进行审议并提出意见的机会和权利; 最后, 如果条件成熟, 可以探索部门之间联合办公。

(二) 促进部门协同的动力

跨部门的领导机构与正式的、制度化的协同机制为医养结合部门协同提供了外部约束, 从本质上看, 这种协同仍然是消极的、被动的, 如果部门内部缺乏积极的、主动的协同意识与意愿, 那么部门的忠诚意识仍然难以转化为部门的协同意识。因此, 欲实现医养结合部门协同, 需要形成促进部门协同的内在动力。

第一, 凝聚共识。凝聚共识能够促进部门间秉持一个共同理念达成协同的意愿, 强化部门之间的信任关系^[31], 有利于建构部门间共同行动的认知框架, 促进部门间分享彼此的资源与信息, 抑制部门投机, 减少协同成本。部门间凝聚共识首先要认识到医养结合的政策目的是为了促进老年人的健康照护, 部门过度分立将会偏离这一政策目的; 其次, 要认识到医养结合是一项横跨多个部门、涉及多个领域的公共政策, 具有复杂性与多元性, 任何部门都无法单独执行, 唯有加强协同才能推进医养结合政策的落实; 再次, 要尊重、包容和接纳其他部门的规范、文化与专业, 建构共同的价值; 最后, 建构并内化“合则多利、分则多败”的信念, 强化协同激励。

第二, 提供利益诱因。如果说凝聚共识是部门协同的主观需要, 那么, 提供利益诱因则是部门协同的客观需要^[32]。当前, 为医养结合部门协同提供利益诱因主要针对卫生部门与人社部门。对卫生部门而言, 首先, 要认识到医养结合能够很大程度上减少医院压床的现象, 节约医疗资源, 减轻医院尤其是大型医院的压力; 其次, 为基层医院、护理院转型为医养结合型医疗机构提供财政与政策支持; 再次, 出台政策明确在职称评定、薪资奖励、职务晋升、推荐评优等方面优先考虑参与医养结合的医护人员; 最后, 出台细则为医生上门医疗服务设置完善的处理流程, 成立专门的机构处理居家诊疗的医患纠纷, 尽可能地控制医疗风险。

对人社部门而言, 要使其意识到只要制度设计合理, 医养结合政策不但不会因为骗保套保引发医保资金的流失, 反而会节约医保资金。例如, 作为医养结合重要制度设计的长期护理保险制度在青岛市实施以来, 由于恰当的制度安排和严格的监督管理机制, 大大降低了因为社会性住院而产生的巨额医保资金:老人平均床日费用仅60多元, 而同期医保住院平均床日费用1 000多元, 是护理保险床日费用的16倍; 医院重症监护病房日均费用4 600多元, 是同期老年专护病房包干床日费用的23倍^[33]; 据测算, 青岛市长期护理保险制度实施3年以来, 已经累计节约了至少1亿医保资金^[34]。这充分证明医养结合政策只要有严谨的制度设计, 就完全可以通过强化监督管理降低骗保套保的风险, 避免医保资金的流失, 而且能够通过有效配置医保资金的使用节约医保资金。

第三, 强化部门协同绩效的考核。传统政府部门绩效考核更多地关注部门内部绩效, 缺乏对部门协同绩效的考核, 难以诱导和激励部门积极协同。在府际合作治理理念的影响下, 为了提升部门整体绩效, 越来越多的国家开始重视对部门协同绩效的考核^[35]。对医养结合政策实施绩效的考核不仅聚焦于各部门内部, 更要对部门间协同绩效加以考核, 以此激励部门协同。对医养结合部门协同绩效的考核可采用多元评估模式, 由医养结合跨部门的领导机构主持考核, 统筹考核事宜, 统一考核标准, 加强部门间绩效考核政策的衔接, 明确考核的维度、指标设计与回馈方式, 由与该部门产生协同关系的其他部门负责绩效打分, 增强考核的客观性与真实性。

(三) 强化部门间政策衔接

第一, 适当降低养老机构内开设医疗机构的准入门槛。考虑到在养老机构内开设的医疗机构区别于诊所的特殊性, 即面向老年人、主要针对慢性病管理、财力有限以及双重管理体制, 应当根据这些特殊性适当降低在养老机构内开设医疗机构的准入门槛。

第二, 民政部门为医疗机构转型为医养结合型医疗机构提供资金补贴。民政部门应当出台政策, 为医疗机构直接转型为医养结合型医疗机构提供资金补贴, 提升医疗机构开展养老服务的动力。

第三, 建立老年人失能与护理分级统一的评估体系。在医养结合跨部门的领导机构的协调下, 应将民政部门与卫生部门各自的老年人失能与护理分级评估体系统一起来, 制定一套共享的、兼顾两部门特色的老年人失能与护理分级评估体系, 避免对老年人能力与需求的重复评估以及评估结果的不一致。

第四, 打破医保政策的相对封闭性。人社部门应当适当降低养老机构申请成为医保定点单位的准入门槛, 使更多的养老机构获得医保定点资质。此外, 应尽快推广长期照护保险制度, 将养老机构或居家的医疗、护理、康复以及健康管理等纳入医保报销范围, 并且明确养老机构医保定点的准入资质、家庭病床的认定、医保结算方式、医保报销配额、报销的标准与条件等操作细节。最终通过增强医保政策的开放性, 实现与医养结合其他政策的有效衔接。

第五, 尽快清理或调整阻碍医养结合政策实施的其他政策。除了以上政策外, 目前还存在大量阻碍医养结合政策实施的其他政策, 因此, 应当尽快清理或调整这些过时的政策, 消除医养结合不同部门政策的矛盾和张力, 使医养结合各相关政策真正有效衔接, 形成政策合力。

(四) 建立基层多学科跨专业服务团队

对医养结合政策实施而言, 部门协同最终需要基层一线工作者负责落实, 如果不建立基层多学科跨专业服务团队, 那么, 部门协同将无法实现其真正意义。在基层成立多学科跨专业的服务团队需要做到以下几点:第一, 各部门应在思想上认识到在基层成立多学科跨专业服务团队的重要性; 第二, 整合原先分散在不同学科与专业的资源, 由基层多学科跨专业的服务团队统筹支配; 第三, 建立基层多学科跨专业的服务团队的伦理规范、服务开展流程、考核评估体系以及争议冲突处理机制; 第四, 各学科工作人员应当尊重、接纳与包容其他学科的专业、规范与伦理; 第五, 引入个案管理制度, 由个案管理师负责各学科专业间的协调与整合事宜; 第六, 建立各学科专业间共享的信息库, 通过网络技术手段促进各学科专业间的融合。