一、引言

全民健康保障作为建设健康中国的关键目的, 力求实现从胎儿到生命终点的全程健康服务^[1]。因此, 探析对个体健康具有长期性影响^①的因素至关重要。在关于个体健康影响因素的早期研究中, 诸如基因等先天因素被认为具有决定作用。但随着医学进步和跨学科交叉研究成果的涌现, 人们逐渐认识到健康是先天和后天因素相互作用的结果^[2]。人类超过90%的基因是相同的, 并且已识别出的基因差异只能解释个体健康差异的很少一部分^[3]。为此, 较多学者开始关注可对个体健康施加长期影响后天因素的作用。

① 个体健康的长期性影响因素主要指对个体中老年期健康状况具有影响的早期因素。

早期营养状况对个体健康具有长期影响。一部分学者认为个体胎儿时期的营养状况更为重要。孕期营养状况较好女性所分娩的婴儿身体健康状况较好并具有长期性; 反之则较差^[4]。无论是关于阿姆斯特丹1944—1945年的饥荒研究^[5], 还是关于美国在20世纪70年代实施的食物票和妇幼营养补助计划的研究^[6], 都验证了上述结论。另一部分学者则强调幼儿期营养不良对个体成年期健康具有影响。幼儿期有过饥荒经历的个体成年期健康状况更差^[7], 并得到较多研究结果的证明^[8-9]。而在关于我国的研究中, 有学者基于1959—1961年大饥荒的研究证明了幼儿期营养不良对个体成年期健康状况具有影响, 但并未发现胎儿时期经历饥荒对健康具有长期不利影响^[10]。

童年期健康状况对个体成年期健康状况具有深远影响。有学者对英国1958年出生队列人群进行研究后发现, 童年期身体健康状况较差的个体在成年后的健康状况同样较差^[11], 并影响到成年后的社会经济地位, 即使在控制诸如父母的教育和收入等可能影响因素后, 结论依旧稳健^[12]。进一步看, 对瑞典大量双胞胎进行研究的成果同样表明, 幼儿期的身体健康状况会对成年期的健康产生影响, 虽然其影响会随着医疗技术的发展而减弱, 但对个体在成年期劳动力市场的表现却是稳定的^[13]。有学者关于我国的研究亦表明, 良好的童年期身体状况更有助于个体在成年期拥有健康的身体状况和较好的认知功能^[14]。

医疗保险无论是对儿童还是成年人的健康都具有影响。在制度规模效应方面, 部分学者研究发现, 我国医疗保险的增加有助于提升国民健康水平, 特别是提高弱势群体的身体健康状况^[15-18]。而有些学者关于新农合对农村居民健康影响的研究结果表明, 新农合未能显著提高农村居民(包括儿童)的健康水平^[19-20]。在制度结构效应方面, 较多学者认为我国不同医保制度扩大了医疗服务利用不平等, 进而影响参保群体的健康状况^[21-23]。然而, 其中仅有少数研究指出, 我国医疗保险增加对健康水平较低儿童的促进作用具有长期性^[17], 我国不同医保制度间差异较大的待遇水平扩大了医疗服务利用不平等, 从而影响儿童的健康状况并具有长期性^[22], 且其主要逻辑为“医疗保险→儿童健康”的思路。

个体参加医疗保险时的年龄对其健康具有长期性影响。有研究表明, 较大年龄才获得社会医疗保险个体的健康状况基本不会得到改善; 而在出生时便获得保险个体的健康状况则会因此得到改善^[24]。Dor等人基于美国退休和健康调查数据研究发现, 鼓励工作年龄的人群参加保险可能会带来更好的健康状况, 并改善退休时的健康状况和降低医疗费用^[25]。这些研究的核心逻辑是“参保年龄→长期健康”的路径。

综上, 学界对个体健康长期影响因素的持续研究, 为本文提供了重要的理论基础和思路启发, 但其鲜有关于童年期家庭经济状况对个体健康长期影响的探讨, 更是缺乏对这一过程中医疗保险作用的分析。有鉴于此, 本文利用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据, 基于日常活动能力量表(Activities of Daily Living, ADL)和工具性日常活动能力量表(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)这两个评价个体健康状况的客观指标, 对童年期家庭经济状况、参加医疗保险类型和参保时间、中老年个体健康进行研究, 力求弥补已有研究的缺憾。

二、理论基础、数据与变量 (一) 理论基础

生命历程理论(Life Course Theory)认为, 个体的生活轨迹植根于其经历的社会历史时期与地域空间, 而其所经历生命事件的影响则取决于该事件在个体生命历程中发生的时间, 这甚至超越事件本身^[26]。基于该理论, 一些学者分析了个体早年期生命事件对现阶段生理和心理问题的影响^[27-29]。本文亦从该理论出发, 探析童年期经济不平等对个体中老年期健康的影响。

虽然经济状况与健康之间的正相关关系已被较多的研究成果证明, 但目前还未有一致的结论认为其如何随年龄变动^[30]。一部分学者认为, 不同经济状况个体的健康差异在中年和老年初期之前是逐渐扩大的, 而在老年时期则是缩小的^[31-32]。Lowry和Xie将其定义为“收敛假定”^[33]。而另一部分学者的研究成果则表明, 经济状况对个体健康的影响会在个体生命历程中不断累积, 使得不同经济状况个体间的健康差异会随着年龄增长而不断扩大, 老年阶段的健康不平等要大于中年时期^[34-35]。Lowry和Xie将其称为“累积优势假定”^[33]。本文基于上述理论假定分析我国的实际情况, 并探析医疗保险的作用。

(二) 数据来源

CHARLS数据由北京大学国家发展研究院管理, 调查对象为随机抽取的家庭中45岁及以上的中老年人。为保证样本代表性, 这项调查的范围覆盖了全国150个县、区的450个村、居委会, 所有样本均采用PPS方法通过县级抽样、村居抽样、家户抽样和个人抽样4个阶段被抽取出来。本文的因变量和控制变量来源于2015年第三期追踪访问数据, 此数据中的缺省值使用前两次调查数据填补; 核心自变量来源于2014年生命历程数据。在剔除缺省值后共有11 032名受访者纳入本文分析。其中有2 239名受访者回答了IADL量表, 但未回答ADL量表, 其余变量样本量相同。

(三) 变量设定 1. 被解释变量为个体中老年期身体健康状况

个体中老年期身体健康状况一方面通过ADL量表, 主要是穿衣、洗澡、吃饭、起床、如厕、大小便这六个维度反映; 另一方面通过IADL量表, 即从做家务、做饭、买东西、管钱、吃药这五个维度反映。这11个维度的选项均为“没有困难、有困难但仍可以完成、有困难需要帮助、无法完成”, 对应的得分依次为0分、1分、2分、3分。分别将两个量表各条目的得分累加得到受访者在日常活动能力和工具性日常活动能力方面的健康状况。量表累计得分为0表示受访者在此方面日常活动可以完全自理, 而得分越高则表示受访者在此方面的日常活动能力越差。由于个体健康状况得分为连续性变量, 本文应用线性回归模型, 并使用Stata14.0统计软件分析。

2. 核心自变量为受访者自评童年期家庭经济状况

根据生命历程数据中所询问的“在您17岁以前, 相对于那时你们家所在社区/村的普通家庭, 您家的经济状况怎么样?”确定受访者童年期家庭经济状况, 并将回答中“比他们好很多、比他们好一点”处理为“较好”, “跟他们一样”处理为“一样”, “比他们差一点、比他们差很多”处理为“较差”。

该问卷是回溯性调查。为了降低回溯性偏误确保分析的准确性, 本文控制“个体童年期家庭是否有段时间吃不饱饭、童年期父母工作类型”这两个童年期家庭经济状况的间接指标。在童年期是否挨饿上, 主要通过“个体的家庭在17岁之前是否有一段时间吃不饱饭”反映。考虑到20世纪中国的实际情况, 本文将童年期父母的工作类型分为“至少有一方从事非农工作和双方务农或无工作”^①。

① 其中, “至少有一方从事非农工作”包括“父母都从事非农工作、父母中有一方从事非农工作而另一方从事农业工作”两种类型; “双方务农或无工作”包括“父母都务农、父母其中一方务农而另一方无工作、父母双方都无工作”三种类型。

3. 模型设定与控制变量

本文共设定两个模型。模型一是童年期家庭经济状况对个体中老年期健康状况的影响, 并控制相关变量。具体而言, 主要控制个体的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、户口、近期是否抽烟^[30]、童年期健康状况、现在身体健康状况^[14]、个体所处地区^[18]等变量。模型二则是基于模型一, 将医疗保险因素纳入分析, 主要包括受访者现在的医保类型^[17]、首份工作的医保类型、获得首份医保(社会医疗保险)时的年龄^[24], 探究童年期家庭经济状况对个体健康的长期影响是否受到医保的影响。最终变量定义及赋值见表 1。

(四) 样本描述性分析

表 2是样本描述性分析结果。结果显示, 纳入本文分析受访者的IADL能力较差, 量表平均得分高于ADL量表。受访者中认为自己童年期身体健康状况一般、较差的比率分别为51.76%、12.66%;受访者中认为自己现在的身体健康状况一般、较差的比率分别为56.97%、18.70%。有8.86%的受访者认为自己童年期家庭经济状况要好于同社区/村的其他家庭, 与其他家庭一样的占半数以上, 为51.76%, 39.38%的受访者认为自己的家庭要比同社区/村的其他家庭差。70.22%受访者的家庭在童年期曾有一段时间吃不饱饭, 81.06%受访者的父母双方务农或无工作。绝大部分受访者目前参加的医疗保险类型为新农合, 达74.8%;85.32%受访者首份工作的医疗保险是老农合; 受访者首次参加社会医疗保险时的平均年龄偏大, 为51.48岁。样本平均年龄为60.44岁, 平均受教育年限为5.51年。

三、回归结果 (一) OLS回归结果

表 3报告了样本回归结果。童年期家庭经济状况对个体中老年期健康状况具有显著影响。相比于童年期家庭经济状况较好的受访者, 经济较差的受访者在中老年期表现出较差的ADL和IADL能力; 在控制医疗保险以后依旧稳健。童年期家庭有过一段时间吃不饱饭经历的个体在中老年期的ADL和IADL能力皆较好; 而童年期父母工作类型基本无影响。参加社会医疗保险时的年龄越大、首份工作医保类型是老农合的个体现阶段身体健康状况较差, 无论是ADL能力还是IADL能力均不佳; 受访者目前所参加的社会医疗保险对其现阶段身体健康暂无影响。早期受教育程度越高的受访者现阶段的健康状况要较好。具体结果见表 3。

(二) 内生性问题

由于测量误差或遗漏变量可能会出现内生性问题, 致使普通OLS估计得到的因果关系结论不一定可靠。一方面是测量误差可能导致内生性问题。如果测量误差来自于因变量, 即测量个体现阶段身体健康状况的ADL和IADL量表得分, 那么这些测量误差不会与关键解释变量(童年期家庭经济状况)相关, 因此童年期家庭经济状况的系数估计是无偏的。然而, 如果关键解释变量(童年期家庭经济状况)存在较大测量误差的话, 那么它是一个存在严重干扰的变量。在这种情况下, 童年期家庭经济状况对个体中老年期健康影响估计的结果, 会存在较大的误差^[36]。另一方面, 未观察到的遗漏变量也可能导致内生性。个体童年期家庭经济状况无法直接衡量, 只能通过受访者的回忆确定, 而这受到受访者社会经济地位和人口特征等诸多因素的影响, 但我们无法控制所有可能具有关系的潜在变量, 存在遗漏变量问题^[37]。总之, 无论是上述何种情形, 都会导致我们无法正确推断童年期家庭经济状况对个体中老年期健康的影响。

(三) 工具变量处理内生性

由于测量误差、遗漏变量等问题导致童年期家庭经济状况对个体中老年期健康的影响存在内生性, 本文进一步通过工具变量来处理内生性问题。从理论上讲, 工具变量必须满足两个条件:一是外生性, 其必须与模型中的扰动项不相关; 二是相关性, 其必须与内生解释变量高度相关, 否则会出现弱工具变量问题并导致估计量的不一致^[38]。在实际中, 工具变量的选取还须满足“只能通过影响内生解释变量进而影响被解释变量”这一条件^[39]。根据工具变量的假设条件, 本文选取了“母亲是否是文盲、父母中是否有党员”作为童年期家庭经济状况的工具变量, 且符合工具变量的前提条件。首先, “母亲是否是文盲”与其家庭背景有关, 个体无法选择其出生的家庭和时间; “父母中是否有党员”主要由父母自身表现决定, 受访者无法影响, 所以“母亲是否是文盲、父母中是否有党员”是外生变量。其次, “母亲是否是文盲、父母中是否有党员”只与个体童年期家庭经济状况相关, 与个体现阶段身体健康状况不直接相关。最后, “母亲是否是文盲、父母中是否有党员”只能通过影响个体童年期家庭经济状况, 来影响其中老年期的身体健康状况。

本文采用Heckman两步法进行参数估计^[40]。第一阶段, 把内生解释变量“自评童年期家庭经济状况”对工具变量“母亲是否是文盲、父母中是否有党员”和外生解释变量回归, 得到潜变量“童年期家庭经济状况的拟合值(Economic^{^}Ⅳ)”, 并对第一阶段回归结果做弱工具变量检验和过度识别检验。第二阶段, 将身体健康状况对潜变量拟合值、残差、外生解释变量作OLS回归。通过这两个阶段的回归则可以得出童年期家庭经济状况对个体中老年期健康影响的一致估计。具体结果见表 4。

一阶段回归结果中, 母亲是否是文盲、父母当中是否有党员与个体的健康状况显著相关。而二阶段回归结果表明, 童年期家庭经济状况对个体健康具有显著影响, 但其影响为负, 即童年期家庭经济状况较差个体现阶段的ADL能力和IADL能力更好, “收敛假定”在此得到验证。而另一方面, 我们发现童年期父母双方务农或无工作个体现阶段的ADL和IADL能力皆较差; 童年期家庭有过一段时间吃不饱饭经历的个体只在ADL能力方面较差, IADL能力方面则无差异, “累积优势假定”得到部分验证。首份工作医保是老农合的受访者中老年期ADL和IADL能力皆较差, 而受访者目前参加的不同社会医疗保险则对其中老年期ADL和IADL能力暂无影响; 如果个体加入医保时年龄越大的话, 现阶段的IADL能力更差, 而ADL能力无差异。

检验结果表明, 工具变量的F值分别为11.593和17.647(皆大于10), 说明我们选用的工具变量是童年期家庭经济状况的强工具变量, 不存在弱工具变量问题; 过度识别检验的P值皆大于0.1, 说明我们无法拒绝工具变量符合外生性条件的原假设^[41]。因此我们采用的工具变量能够有效处理内生性的影响, 从而更准确地估计受访者童年期家庭经济状况对健康的长期影响。

四、结论与建议

健康中国战略力求覆盖全生命周期, 实现从胎儿到生命终点的全程健康保障, 全面维护人民健康。本文基于中国健康与养老追踪调查数据, 控制样本的基本人口学特征、童年期家庭经济状况的间接指标后, 探讨童年期家庭经济状况对个体健康的长期影响。通过“受访者母亲是否是文盲、受访者父母当中是否有党员”这两个工具变量处理内生性后发现, 童年期家庭经济状况较差的个体中老年期ADL能力和IADL能力较好。引入医疗保险做进一步研究的结果表明:①首份工作的医保类型对个体健康状况具有长期影响, 老农合参保者现阶段的ADL和IADL能力皆较差; ②参加社会医疗保险时年龄越大个体现阶段的IADL能力越差, 而ADL能力无显著差异。基于以上实证分析结果, 并结合我国实际情况, 本文提出以下政策建议:

第一, 健康中国战略的发展须关注低收入家庭中的下一代。虽然本文研究结果验证了“收敛假定”, 即不同童年期家庭经济状况群体间的健康差异在老年时期不断缩小。但我们应注意到, 因20世纪中国的特殊国情特别是建国后所实施的集体主义和平均主义政策, 同一社区/村不同家庭间经济状况的差别不会过大, 可能导致经济不平等的健康不平等效应在本文中并未体现出来。而童年期家庭经济状况较差的间接指标, 即“童年期父母双方务农或无工作、童年期有过一段时间吃不饱饭经历”, 却表明这部分群体中老年期的身体健康状况较差, 即经济不平等带来的健康不平等效应是存在的, 并具有长期性。因此, 无论是享受精准扶贫政策的家庭还是低收入家庭中的儿童, 他们未来中老年期的身体健康状况可能较差, 这需要党和政府尤其关注。建议为这部分家庭中的儿童提供科学合理的健康教育和保健措施, 提高其身体机能, 减弱乃至避免健康劣势的累积。同时, 对于贫困以及低收入家庭中的成年人, 由于其健康劣势已经累积, 公共政策应积极回应如何避免这部分群体健康劣势的继续累积, 使他们晚年的身体健康状况不会过差。具体而言, 建议为这部分群体参加商业医疗保险等补充医疗保险制度提供补贴, 提高抗风险能力; 适当降低这部分人群的医保待遇支付门槛, 通过降低起付线、提高封顶线、医保报销比例等方式, 降低就医负担。

第二, 医疗保障政策的实施要重视老农合、新农合参保者的长期健康。相比于首份工作医保类型是公费医疗的群体, 老农合参保者在中老年期的身体健康状况较差。虽然老农合已经废止并被新农合所取代, 而新农合也与城镇居民医保合并为城乡居民医保, 并不断提高待遇水平, 但该制度对个体现阶段的身体健康状况暂无显著影响。由于未并轨前差异较大的待遇水平、老农合和新农合覆盖地区基本卫生保健设施缺乏等原因, 健康劣势在这部分参保群体中不断累积, 并造成他们现阶段较差的身体健康状况。全民医疗保险可以改变以往基本医保制度依托的选择性原则和身份歧视等概念, 充分体现普及型、全民性、平等性、健康优先等现代福利价值理念^[42]。全民医保是一个“底线公平”的制度, 健康结果公平才是底线公平。其基本标准是弱势老年人有机会在全民医保中获得与优势老年人更公平的健康结果。这迫切要求转变我国医保的发展理念, 即从过去关注看病、治病的层次上升到包括预防、治疗和康复照护在内的全面健康公平^[23]。具体而言, 建议完善老农合、新农合覆盖地区的基础卫生设施, 探寻有效的方法加强对参保群体的健康教育; 摸索医保待遇支付适当向老农合、新农合参保群体倾斜的机制, 如通过将定期体检纳入医保报销目录、注重慢性病管理等措施, 避免这部分群体健康劣势的继续累积, 缓解其晚年健康状况的恶化程度。

第三, 加强医疗保险政策与公共卫生政策联动, 减缓较大年龄时加入社会医疗保险群体认知能力的衰退。受访者加入社会医疗保险时的年龄对其中老年期的健康状况具有显著的长期影响, 较大年龄加入医保的个体现阶段IADL能力较差, ADL能力则无显著差别。IADL能力主要从做家务、做饭、买东西、管钱、吃药这五个维度反映个体健康状况, 而这大多与个体的认知能力相关。该量表得分较差意味着受访者现阶段的认知能力较弱, 日后更容易出现认知能力下降乃至老年痴呆等问题。建议通过医保政策兜底等方式, 通过社区/村医疗卫生机构开展老年痴呆等与认知相关疾病的筛查工作, 并重点关注那些加入社会医疗保险时年龄较大群体, 通过有针对性的健康教育、定期认知能力检查等措施, 预防或减缓他们认知能力的衰退状况。此外, 可将与老年认知能力衰退预防方面的服务和药品纳入基本医疗保险报销目录中, 以通过积极的医保理念增强预防力度。